З А Я В Л Е Н И Е. Форма № 070/у-04. 1. Выдана. 3. Дата рождения. 5. Идентификационный номер в системе ОМС. 6. Регион проживания. 7. Ближайший регион. 8. Климат в месте проживания. 9. Климатические факторы в месте проживания. 10. Код льготы. 11. Документ,

	В комиссию по распределению путевок и курсовок в Санаторий-профилакторий МАИ.
	от студента (аспиранта) группы №
	(№ группы – для студентов / шифр – для аспирантов)

	(фамилия, имя, отчество - полностью)
	(контактный телефон)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу предоставить мне путевку / курсовку в Санаторий-профилакторий МАИ на заезд с ____ ____________ по ____ ____________ 2018 года.

О себе также сообщаю следующие сведения (нужное подчеркнуть / заполнить):

1. Обучаюсь на бюджетной / платной основе

2. За прошедший календарный год проходил(а) / не проходил(а) лечение в Санатории-профилактории МАИ.

3. Адрес фактического проживания: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Отношусь к категории обучающихся, имеющих преимущественное право для направления в Санаторий-профилакторий МАИ.

а) Обучающийся с явлением анемии, после перенесенных заболеваний и тяжелых травм, операций;

б) Обучающийся, состоящий на диспансерном учете, часто и длительно болеющий;

в) Беременные женщины в ранние сроки беременности;

г) Доноры, систематически сдающие кровь на переливание;

д) Обучающийся, занятый на работах с тяжелыми и вредными условиями труда;

е) Обучающийся из числа детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей.

5. (действительно для курсовок) В предоставлении питания нуждаюсь / не нуждаюсь /

нуждаюсь в одноразовом (обед)

Дата «____»____________ 2018 г.

Подпись_________________

Своей подписью подтверждаю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, уничтожение моих персональных данных.

Ходатайствую по существу заявления в соответствии с «Положением об обособленном структурном подразделении Санаторий-профилакторий федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский авиационный институт (национальный исследовательский университет)» «МАИ».

Ответственный(ая) от учебного подразделения

_______________ (подпись)

(_____________________) (расшифровка подписи)

Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации

Приложение № 2
к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22. 11. 2004 № 256

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24. 12. 2007 № 794, от 23. 07. 2010 № 545н)

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация

Форма № 070/у-04

(адрес)

ОГРН

Справка для получения путевки *

от “

”

года №

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение

1. Выдана

Заполняется полностью

(фамилия)

(имя)

(отчество)

2. Пол

2. 1. Мужской

2. 2. Женский

3. Дата рождения

(отметить нужное символом “ 3”)

число

месяц

год

4. Адрес

(адрес постоянного места проживания, телефон)

5. Идентификационный номер в системе ОМС

Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг

6. Регион проживания

7. Ближайший регион

(код см. на обороте)

(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)

8. Климат в месте проживания

9. Климатические факторы в месте проживания

(код см. на обороте)

10. Код льготы

13. Сопровождение **

(отметить символом “ 3” при необходимости сопровождения)

11. Документ, удостоверяющий право на получение набора

социальных услуг

Номер

Серия

Дата выдачи

12. СНИЛС

Страховой номер индивидуального лицевого счета

14. № истории болезни или амбулаторной карты

15. Диагноз		Коды МКБ-10
15. 1.	Заболевание, для лечения которого		.
направляется в санаторий

	15. 1. 1.	Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга
	(отметить символом “ 3”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)

	15. 2.	Основное заболевание или				.
	заболевание, являющееся причиной инвалидности

	15. 3.	Сопутствующие заболевания				.					.					.
						.					.					.

Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения

Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют	16. Лечащий врач			(подпись)
	16. Лечащий врач

12 Следующая ⇒