Приложение №9. К приказу №192 от 28.08.07

Приложение №9

К приказу №192 от 28. 08. 07

СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

В соответствии со статьями 31, 32 « Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июня 1993 года № 5487-1 в целях обеспечения прав граждан на информацию о состоянии своего здоровья согласие на медицинское вмешательство.

Я, _{____________________________________________________________________________________________________________}

_{( заполняется пациентом собственноручно или его представителем)}

Информирован (а) о состоянии моего здоровья (моего ребенка), наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях. Все сведения отражены в амбулаторной карте. Сведения о состоянии моего здоровья (моего ребенка) мне понятны, и я согласен (на) на медицинские вмешательства:

Удаление зуба ____________________________________

Лечение зуба _____________________________________

(характер медицинского вмешательства)

_{_____________________________ _____________________________________________}

_{(дата) (подпись)}

_{Лечащий врач _______________________________________(подпись) ___________________________________Дата, час, минута}

_{________________________________________________________________________________________(расшифровка подписи)}

⇐ Предыдущая 12