В участковую избирательную комиссию № ____. Волгоградской области. Заявление

В участковую избирательную комиссию № ________

Волгоградской области

Заявление

Я,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________,

даю согласие зарегистрированному кандидату в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания по одномандатному избирательному округу №______ ___________________________________________________________________

на назначение меня членом участковой избирательной комиссии №_________ Волгоградской области с правом совещательного голоса.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 21. 1 статьи 29 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения –						года, гражданство	РФ
	(число)		(месяц)

вид документа – паспорт

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, –

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан –

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)

адрес места жительства –

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т. п., квартиры)

номер телефона – .

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

(адрес электронной почты в сети Интернет)

(подпись)

(дата)

12 Следующая ⇒