Application form

Фото 3х4

Форма реєстрації

Application form

На участь у Чемпіонаті України з мотоциклетного драг-рейсингу на 2018

Частина 1 — інформація про пілота

Part 1 — driver’s personal data

2. Посвідчення пілота категорії «А» № Ліцензія пілота ФМУ на 2018 р. №

3. Дата народження Date of birth ____/_____/_____

4. Адреса (повна) Registration address - Місто / City: Адреса / Address: Місто: Вул.

5. Телефон Telephone +38(0 )

6. Электрона почта E-mail

Частина 2 — інформація про мотоцикл Part 2 — Vehicle information
7. Марка Модель moto model moto make ( )	8. Потужність (л. с. ) Estimated HP ( )		9. Обєм двигуна вказати в (см3) Engine CC ( )

ПІБ пілота		Підпис		Дата

ПІБ представника пілота		Підпис		Дата

Підпис Головного секретаря – Загороднюк Ю. В. _______________

УВАГА!

ОБОВЗЯКОВО заповнену форму реєстрації разом з фото надіслати на адресу vfdd. ua@gmail. com до 15. 05. 2018 (включно)