Регистрационная карта семьи. (РКС-Н - Наблюдение за работой опытного системного терапевта). Титульный лист

Регистрационная карта семьи

(РКС-Н - Наблюдение за работой опытного системного терапевта)

Ф11. 16/у4

Титульный лист

ФИО специалиста, заполнившего карту (в случае заполнения в рамках интервизорской группы – перечислить всех участников) = наблюдатели
Номер группы, город
Порядковый номер РКС-Н и/или фамилия семьи
Дата консультации
Дата оформления карты

Информация о терапевте(ах) которые проводили консультацию:

ФИО терапевта(тов)
Место и условия проведения открытой консультации (№ или название семинара, название образовательной программы)
Другая важная информация и дополнения

Вся информация, содержащаяся в данной карте, записана с согласия пациентов (клиентов) и является конфиденциальной. Пациенты (клиенты) согласны с использованием содержания карты в научных или методических целях без использования их Ф. И. О. и других данных, по которым их можно однозначно идентифицировать.

Общая информация о семье:

ФИО члена семьи, обратившегося за помощью
Кто направил семью к семейному психологу (посоветовал, рекомендовал обратиться):	школьный психолог (психолог детского сада) классный руководитель врач-психиатр врач-невролог (невропатолог) врач-педиатр психолог коррекционного центра КДН самостоятельное решение друзья, родственники другое (указать)
Причина обращения (жалобы)
Кто «идентифицированный пациент»	Ребенок Взрослый Супружеская пара Другое (указать)
Ф. И. О., возраст, семейный статус и социальное положение клиента/ партнеров/супругов/ родителей/ законных представителей/ опекунов/ приемных родителей/ отчима и мачехи/ (Для партнеров обозначить статус отношений)	·
Ф. И. О., возраст детей, их социальная активность (школа, д/с, домашние; кружки и спорт)	·
Кто из членов семьи проживает вместе
Ф. И. О., возраст, соц. положение остальных членов семьи
Краткая история семьи
Обращения за помощью в прошлом по поводу этих же жалоб	когда (указать год, месяц, частоту обращения): к кому (указать специалистов, их последовательность):
Следующие вопросы (1-6) касаются семей с детьми, по поводу которых семья обратилась за консультацией, и более подробно позволяют ответить на вопрос о предыдущих обращениях за помощью:
Кто впервые заметил проблему у ребенка:	мать отец отчим (мачеха) другие родственники школьный психолог классный руководитель детский сад милиция соседи, друзья врач- педиатр врач-невролог (невропатолог) другое (указать)
Когда (возраст ребенка) впервые заметили проблему у ребенка
Нынешнее обращение по этому поводу к специалистам впервые:	Да Нет
Год обращения впервые за помощью по этому же поводу
К кому из специалистов было обращение впервые, c каким результатом?	школьный психолог психолог коррекционного центра в районе частный психолог врач-невролог (невропатолог) районный врач-психиатр частный психиатр врач-гомеопат экстрасенс церковь другое (указать)
	Результат консультации (терапии):
К кому из специалистов обращались потом по этому же поводу? С каким результатом?
Обращения за помощью в прошлом по другим поводам	когда: к кому: по каким поводам: с каким результатом:
Основные проявления симптома (Выберите или выделите подходящий вариант/варианты в предложенных категориях (любые возрастные категории; дети и подростки; вопросы детско-родительских отношений и родительства; взрослые; партнерство и брак; другое). Если предложенные варианты не подходят - напишите свой. В случаях, когда пункты имеют детализацию, пожалуйста, детализируйте). При оформлении карты, лишние пункты необходимо удалить, оставив только ключевые зоны проявления симптома.	Универсальное (для любых возрастных категорий) тревога страхи панические атаки неуверенность в себе, низкая самооценка застенчивость, робость, стеснительность депрессия апатия эмоциональная неустойчивость, лабильность эмоционально-волевые нарушения (отсутствие интересов, инициативы, лень, снижение уровня активности) иллюзии, галлюцинации бредовые высказывания особенности мышления нарушения памяти навязчивости и «ритуалы» тики раздражительность, импульсивность медлительность агрессия (фантазии, угрозы, действия) разрушительные тенденции аутоагрессия, самоповреждения суицидальное поведение (мысли, угрозы, действия) · планирование насильственных действий в адрес других; мысли об убийстве, угрозы · асоциальное и криминальное поведение отказ от еды и другие особенности пищевого поведения боли (голова, суставы, желудок, позвоночник), симптомы психосоматического спектра (ЖКТ, кожа, дыхание) нечеткие, неприятные телесные переживания ПТСР и переживание травматического опыта ( в т. ч. прошлого) Дети и подростки: воровство ложь уходы из дома «неуправляемое» поведение, непослушание вызывающее, грубое поведение в семье нелепое (неадекватное) поведение в семье нелепое (неадекватное, вызывающее поведение вне семьи (или в общественных местах) отказ ребенка от контактов отсутствие контакта с окружающими трудности контакта ребенка со сверстниками конфликты между сиблингами гиперактивное поведение, дефицит внимания (СДВГ) энурез энкопрез вопросы детской и подростковой сексуальности и психосексуального развития заикание задержка речевого развития задержка психического развития неравномерность развития отказ от речи (мутизм) особенности игры и фантазирования (стереотипная и особая игра, фиксация на одном типе деятельности) особенности моторной сферы (стереотипные движения, ходьба на «носочках», неловкость, манерность) нарушения школьных навыков (письмо, счет, чтение) трудности адаптации и проблемы в школе (детском саду) (отказ от посещения, игнорирование требований, конфликты с учителями (воспитателями), сверстниками, объект преследований, драки) трудности адаптации к другим значимым событиям (смена места жительства) Смерть родителя или других близких, острое горе у детей и подростков Вопросы родительства и детско-родительских отношений (включая вопросы трехпоколенной семьи) отсутствие контакта в детско-родительских отношениях конфликты в детско-родительских отношениях, низкий авторитет родителей трудности родителей в воспитании приемного ребенка, ребенка с хроническим соматическим заболеванием, психическим расстройством (указать каким), умственной отсталостью, другое (указать) проблемы во взаимоотношениях между взрослыми детьми и их родителями (отсутствие контакта, конфликт, эмоциональный разрыв) проблемы трехпоколенной семьи и взаимодействия в расширенной семье развод трудности взаимоотношений с бывшим супругом/вторым родителем (отсутствие контакта, конфликт) · сепарационная тревога, трудности в «отдалении» ребенка от родителей Взрослые трудности выбора профессии и другие трудности самоопределения потеря работы и/или работоспособности, поиск работы, конфликты в профессиональном коллективе трудности в принятии решений алкоголизм и другие химические зависимости компьютерная и игровая зависимости потеря (смерть) близких перинатальные потери (аборты, выкидыши, внематочная и замершая беременности) смерть детей потеря здоровья (хронические болезни; травмы и заболевания, угрожающие жизни) трудности адаптации к хроническому заболеванию ( в т. ч. психической сферы) у кого-либо из членов семьи межнациональные, межкультуральные и межконфессиональные проблемы трудности, связанные с переходом на новый жизненный этап, возрастной кризис проблемы пожилого возраста (старение, выход на пенсию, одиночество) повторяющиеся семейные сценарии Партнёрство, вопросы отношений с противоположным полом и сексуальной сферы трудности во взаимоотношениях с противоположным полом (на этапе знакомства, разрушительные стереотипы поведения, одиночество) супружеские отношения/ отношения с партнёром (в т. ч. измена, ревность, потеря интереса) со-зависимые отношения сексуальная дисгармония (отсутствие желания, несовпадение ритмов, функциональные нарушения у мужчины, функциональные нарушения у женщины) проблемы репродуктивной сферы пары (бесплодие, невынашивание) особенности сексуального поведения насилие инцест Другое:
Есть ли клинический диагноз у идентифицированного пациента (ИП) или других членов семьи (Если ИП – ребенок, ответьте также на вопросы ниже)	Да (какой) Нет
Была ли госпитализация ребенка в психиатрический стационар:	Да Нет
В каком году:
Сколько раз:
Принимает ли ребенок психотропные препараты в настоящее время	Да Нет
Наблюдается ли ребенок психиатром в настоящее время:	Да Нет
Информация о содержании психотерапевтических сессий остается конфиденциальной. Любое использование конкретной информации в научных и практических целях допустимо с разрешения семьи при сохранении конфиденциальности.

Дата
Эта встреча	Первичная консультация Повторный прием
Продолжительность встречи
Присутствовали
Порядок рассаживания на приеме (когда, как, кто, где)
Краткое описание этапов встречи
Описание проблемы (словами членов семьи)
Испробованные средства решения проблемы
Исключения из проблемной ситуации
Желаемые изменения (словами членов семьи)
Взаимодействие членов семьи во время сессии (невербальные, вербальные, их направление, активность, повторяемость)
Особенности коммуникаций между терапевтом (ами) и семьей
Эмоциональное состояние членов семьи в начале сессии, по ходу сессии, после сессии
Ключевые темы сессии. Интервенции и техники.
Домашнее задание (если запланирована следующая встреча)/ Рекомендации.

12 Следующая ⇒