Особое значение для пациента, перенесших острый инфаркт миокарда, имеет диетотерапия,которая подразумевает три варианта рациона.

1. При осмотре пациента отмечаются заостренные черты лица, кожные покровы бледные, холодный липкий пот. Сознание спутанное, пациент заторможен, на окружающих почти не реагирует.

2. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижается. Однако в некоторых случаях шок может развиться и при нормальных цифрах систолического давления 100-120 мм рт. ст., например, у пациентов с исходной артериальной гипертензией. Характерно уменьшение пульсового давления разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением. Как правило, пульсовое давление - менее 30 мм рт. ст.

3. Тяжелым прогностическим симптомом является анурия или олигурия. Мочеотделение не превышает 20 мл/ч.

4. Истинный кардиогенный шок - развивается в результате резкого снижения сократительной способности левого желудочка за счет обширного поражения миокарда, в этом случае показана терапия, направленная на увеличение сократительной способности миокарда.

5. Аритмический шок - связан с возникновением нарушений ритма, чаще всего это полная поперечная блокада или желудочковая пароксизмальная тахикардия. Эта форма шока имеет благоприятный прогноз, признаки шока, как правило, исчезают после восстановления сердечного ритма.

Нарушение ритма и проводимости сердца - наиболее частые осложнения острого крупноочагового инфаркта миокарда. Иногда они могут быть первыми и единственными проявлениями заболевания, особенно при повторных инфарктах миокарда. У некоторых пациентов развивается мерцательная аритмия. Реже наблюдается узловая предсердно-желудочковая тахикардия. Длительно существующая пароксизмальная тахикардия или тахиаритмия ведет к образованию сердечной недостаточности и аритмогенного шока. Наиболее тяжелые нарушения ритма - трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. Фибрилляция чаще развивается в связи с тяжелыми некротическими изменениями значительной массы миокарда и, по существу, является агональным ритмом, требует экстренного проведения дефибрилляции.

Сердечная недостаточность чаще всего проявляется в виде сердечной астмы и отека легких, т. е. острой левожелудочковой недостаточностью, а также острой недостаточностью правых отделов сердца - правожелудочковой недостаточностью.

Острая левожелудочковая недостаточность с явлениями сердечной астмы и отека легких протекает особенно тяжело при инфаркте или разрыве сосочковой мышцы. При крупноочаговом инфаркте миокарда, тем более трансмуральном, всегда наблюдается латентная сердечная недостаточность.

В начале заболевания или в период образования рубца может сформироваться аневризма сердца, что чревато разрывом сердца или в дальнейшем появлением признаков хронической недостаточности кровообращения.

На 3-4 неделе после развития ИМ может развиться постинфарктный синдром – синдром Дресслера, который характеризуется плевритом, перикардитом, пневмонией.

Осложнения ИМ в остром периоде заболевания требуют оказания неотложной помощи и значительно отягощают течение заболевания, ухудшают прогноз заболевания. Роль медицинских работников заключается в том, чтобы своевременно распознать начальные признаки осложнений или по возможности предупредить их возникновение.

Острая правожелудочковая недостаточность при крупноочаговом инфаркте миокарда развивается редко. Клинически она проявляется увеличением печени, которая становится болезненной при пальпации, набуханием шейных вен, развитием более или менее выраженных отеков нижних конечностей.

В поздних стадиях течения инфаркта миокарда в постинфарктном периоде может возникнуть хроническая недостаточность кровообращения.

Разрыв сердца представляет собой сквозное нарушение целости обычно всех слоев сердца, возникающее, как правило, в результате обширного трансмурального инфаркта миокарда. Внешний разрыв сердца составляет 10-15% всех причин смерти при инфаркте миокарда. Внутренние разрывы (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв капиллярной мышцы) выявляются значительно реже, чем внешние, не всегда приводя к летальному исходу при инфаркте миокарда.

1. 6. Критериидиагностики инфаркта миокарда

Постановка правильного диагноза инфаркта миокарда, особенно на раннем этапе возникновения заболевания, представляется крайне затруднительной из-за схожести клинической картины с клиникой нестабильной стенокардии. Поэтому в диагностике часто используют термин «острый коронарный синдром», включающий любые проявления, указывающие на инфаркт миокарда или стенокардию нестабильной формы. По размерам очагов поражения в сердечной мышце инфаркт миокарда подразделяют на два общих вида: крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт. А также классифицируют локализацию и периоды развития заболевания.

Диагностика инфаркта миокарда на догоспитальном этапе основывается на общей клинической картине состояния пациента, выявлении и исключении других нарушений сердечно-сосудистой системы. Параметры физикального обследования - это лишь косвенные показатели, на которые может опираться диагностика инфаркта миокарда. Основным и наиболее распространенным признаком, типичным для инфаркта миокарда, является болевой приступ в области грудной клетки. Боль нарастает, может быть пульсирующей, иррадиирующей в руки, спину, лопатки. Как правило, если это повторяющиеся болевые ощущения, то с каждым разом они становятся все более выраженными при инфаркте миокарда. Приступ длится продолжительное время - около 20-40 минут, при этом боль не стихает при приеме нитроглицерина и смене положения тела.

Медицинской сестре необходимо четко ориентироваться в том, какие вопросы необходимо задать пациенту, чтобы в раннем периоде распознать инфаркт миокарда:

·  время начала приступа и его продолжительность;

·  принимались ли препараты для уменьшения и купирования боли, был ли от них положительный результат;

·  изменяется ли боль в зависимости от положения тела, при вставании, сидя, лежа, при ходьбе, при изменении дыхания;

·  частота таких болевых приступов и их интенсивность в случае неоднократного повторения.

В некоторых случаях приступ проходит без выраженных симптомов и диагностика инфаркта миокарда усложняется. У больных сахарным диабетом чаще наблюдается одышка, боль при ходьбе и признаки сердечной недостаточности. Госпитализация пациента в стационар позволяет получить более точную информацию и назначить дальнейшее лечение.

Точная диагностика инфаркта миокарда невозможна без проведения специальных исследований. Количество нейтрофильных лейкоцитов растет в течение первых-вторых суток, на третьи сутки уровень лейкоцитов достигает своей высшей точки и уменьшается до нормального количества при одновременном нарастании СОЭ. Это связано с возникновением воспалительных процессов и образованием рубца. Также в первое время отмечается повышение ферментативной активности в тканях миокарда. Появление в сыворотке крови маркеров, указывающих на некротические изменения в мышце сердца, дает основание предположить инфаркт миокарда. Тропонин, сократительный белок, в нормальном состоянии не встречается в сыворотке крови, но всегда присутствует при инфаркте миокарда.

Снимок грудной клетки покажет возможный застой в легких как один из признаков осложнения при инфаркте миокарда.

Пациенту с подозрениями на инфаркт миокарда следует оказать экстренную помощь и в безотлагательном порядке поместить в специализированный стационар для дальнейшего наблюдения и лечения.

Поначалу единственным признаком могут быть высокие остроконечные зубцы T. Электрокардиограмму следует повторять через 20—30 мин. Для решения вопроса о тромболизисе оценивают сегмент ST. Подъем сегмента ST на 1мм в двух и более смежных отведениях подтверждает диагноз. Следует помнить, что при гипертрофии левого желудочка и перикардите бывает «псевдоинфарктная кривая». При блокаде левой ножки пучка Гиса и типичных симптомах инфаркта миокарда тактика как при инфаркте миокарда. Если подъема ST нет или если ЭКГ-интерпретация затруднена, используют задние грудные отведения. Иногда только таким образом удается распознать задний инфаркт миокарда, возникающий вследствие окклюзии огибающей артерии. Если ЭКГ снимается во время электрокардиостимуляции, стимулятор временно перепрограммируют на меньшую частоту. Это позволяет оценить ЭКГ на фоне собственного ритма.

ЭКГ проводят при затяжном болевом синдроме и отсутствии типичных изменений. Нарушения локальной сократимости указывают на ишемию или инфаркт миокарда (перенесенный или острый). Истончение стенки левого желудочка указывает на перенесенный инфаркт миокарда. При хорошей визуализации, когда виден весь эндокард, нормальная сократимость левого желудочка почти исключает инфаркт миокарда.

Признаки инфаркта миокарда четко определяются на ЭКГ:

· при проникающем инфаркте миокарда (т. е. зона некроза от перикарда до эндокарда, трансмуральный):

- смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху - первый признак проникающего инфаркта миокарда;

- слияние зубца Т с сегментом ST - на 1-3 день;

- глубокий и широкий зубец Q – основной, главный признак;

- уменьшение величины зубца R, иногда форма QS;

- характерные дискордантные изменения – противоположные смещения ST и T (например, в I и II стандартных отведениях по сравнению с изменением в III стандартном отведении);

- в среднем с 3-его дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q также приобретает обратную динамику, но присутствуют измененный Q и глубокий Т.

· при интрамуральном инфаркте миокарда:

- нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз;

-  для правильной оценки важно повторное снятие ЭКГ. Хотя ЭКГ-признаки очень помогают диагностике, диагноз должен опираться на все критерии диагностики инфаркта миокарда;

-  клинические признаки;

- ЭКГ-признаки;

-  биохимические признаки.

Таким образом, ведущими диагностическими критериями острого ИМ (методами исследования) являются:

• изменения на ЭКГ;
• повышение активности ферментов: аспартатаминотрасферазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы – показатель некроза;
• иммунохимический метод диагностики – выявление маркеров (некротизированныемиоциты).

1. 7. Лечение инфаркта миокарда, оказание неотложной доврачебной помощи

Больных с инфарктом миокарда госпита­лизируют в первые же часы бо­лезни в специализированное кардиологическое отделение: в блок кардиореанимации или интенсивной терапии, минуя приемное отделение. Создают абсолютный физический и психический покой, диету с ограничением общего калоража, исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника. При наличии боле­вых приступов показаны нитроглицерин под язык, при отсутствии эффекта повторить через 5 минут, нар­котические анальгетики (морфина гидрохлорид, промедол) под­кожно в сочетании с атропи­ном, который снимает возмож­ные побочные явления (тошно­ту, рвоту). Одновременно при­меняют и антигистаминные препараты, позволяющие умень­шить дозу, наркотические анальгетики и удли­нить время их действия. Если наркотические препараты не помогают, пациенту дают вдыхать закись азо­та в смеси с кислородом через наркозный аппарат.

Показано назначение тромболитиковв первые 6 часов заболевания: фибринолизин, стрептолиаза, гепарин, антиагреганты – ацетилсалициловая кислота. Для ранней реваскуляризации и ограничения размеров ИМ показано применение нитратов (нитроглицерин, изокет, нитросорбит), β -адреноблокаторы: пропранолол, оксиренолол, атенолол, эсмолол. С целью улучшения тканевого обмена веществ в миокарде показано назначение метаболических кардиопротекторов: АТФ–лонг, неотон, рибоксин, цитохром С, а так же гиполипидэмическихкардиопротекторов (ксантиноланикотинат). Для нормализации функционального состояния цетнральной нервной системы назначают седативные препараты (настойка корня валерианы), транквилизаторы (феназепам, диазепам), антидепрессанты. Применяют оксигенотерапию. При наличии признаков недостаточности кровообращения внутривен­но вводят строфантин или коргликон. При коллапсе внутривенно капельно вводят норадреналин или метазон. Длительность пребывания пациента в постели зависит от тя­жести клинической картины и степени поражения миокарда, расширение двигательного режима пациента зависит от степени тяжести состояния, наличия осложнений и позитивной динамики на ЭКГ.

Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:

• купирование болевого синдрома;
• восстановление коронарного кровотока;
• уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде;
• ограничение размеров инфаркта миокарда;
• лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

От своевременного оказания доврачебной помощи зависит жизнь пациента. Медицинская сестра должна хорошо знать симптомы неотложных состояний, в том числе острого инфаркта миокарда и его осложнений, в том числе кардиогенного шока, отека легких.

Основными симптомами кардиогенного шока является следующее: явные признаки острого инфаркта миокарда, резкое падение артериального давления (АД систолическое ниже 80 мм. рт. ст. ), спутанное сознание, заостренные черты лица, бледные кожные покровы, холодный липкий пот, учащенное дыхание, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частый, слабо прощупываемый пульс, тоны сердца глухие, олигурия или анурия, возможны потеря сознания или отек легких.

Основными симптомами острой левожелудочковой недостаточности, которая проявляется сердечной астмой и отеком легких, являются следующие: больной возбужден, положение вынужденное (ортопноэ), наблюдается выраженная одышка инспираторного характера, цианоз, тахикардия, бледность кожных покровов и повышенное потоотделение. Отмечается удушливый кашель, который не дает облегчения, увеличивается количество пенистой мокроты. Во время дальнейшего развития патологического процесса выслушивают значительное количество влажных хрипов, клокочущее дыхание, которое слышно на расстоянии.

Во время ухода за больными в остром периоде инфаркта миокарда медицинские сестры осуществляют общегигиенические мероприятия. Назначается диета №10 с соответствующим ограничением калорийности. Приоритет следует отдавать жидкой и полужидкой еде (соки, кисели, каши, кефир, суфле). Употребление продуктов, которые способствуют брожению в кишечнике и метеоризму, следует избегать. В первые дни медицинская сестра должна поить пациента из поильника, а когда ему разрешают сидеть, он может принимать еду самостоятельно. Пациент должен опорожняться не реже одного раза в 2 суток. При необходимости назначают слабительные средства или ставят очистительную клизму по назначению врача.

Медицинская сестра должна следить за соблюдением режима, а также проверять состав и качество продуктов, которые приносят пациенту родственники.

Во все периоды заболевания нужно обеспечить пациенту психический покой.

В случае задержки выделения мочи проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Нужно систематически проводить профилактику пролежней, особенно в первые дни заболевания. Пациентам запрещено курить.

При расширении двигательного режима пациента медицинской сестре следует находиться рядом с ним, следить за пульсом, АД, поскольку в таких случаях возможно помутнение сознания, чувство неуверенности.

По назначению врача начинают лечебную физическую культуру и массаж конечностей. Лечебная физкультура включает пассивные, а позже активные движения конечностей, дыхательную гимнастику. Расширение двигательного режима проводят постепенно: пациенту разрешают сначала сидеть, потом вставать с постели, подойти к умывальнику. Первые шаги пациент делает вместе с медицинской сестрой.

Медицинская сестра должна внимательно относиться к пациенту: не суетиться, не торопиться, внимательно выполнять назначения врача, избегать лишних разговоров. У пациентов с инфарктом миокарда могут быть действительные и потенциальные проблемы, которые медицинская сестра должна учитывать при составлении плана сестринского ухода и решать их. К действительным проблемам относят боль (за грудиной, в области сердца или на всей поверхности грудной клетки), резкая слабость, ограничение двигательной активности, невозможность самообслуживания.

Потенциальными проблемами могут быть одышка, боль в животе, нарушение ритма, риск развития пролежней, отказ от длительного приема медикаментов.

При уходе за пациентами большая роль принадлежит медицинской сестре, которая не только его осуществляет, но определяет и решает проблемы пациента, принимает непосредственное участие в обследовании пациента, выяснении проблем и их решении совместно с пациентом, подготовке пациента к различным методам обследования, выполнении назначений врача и профилактике этого заболевания. Основными проблемами пациента являются: интенсивная боль в сердце сжимающего характера, слабость, перебои в работе сердца, чувство социальной незащищенности, возможность потери трудоспособности, работы, длительное лечение и другие.

При осуществлении ухода за пациентами с инфарктом миокарда в первую очередь возникает необходимость подготовки пациента к взятию клинического анализа крови, забору крови на биохимическое исследование, проведение ЭКГ-обследования и другие. Кроме этого, медицинская сестра должна уметь выполнять все назначения врача, владеть навыками оказаниями неотложной помощи, также владеть навыками обучения пациента правильной организации питания, гигиеническим навыкам, постепенного расширения двигательной активности.

Благоприятным признаком успешной реабилитации являются показатели пульса после физических нагрузок. Например, если в первые дни пеших прогулок пульс составляет около 120 ударов в минуту, то через 1-2 недели при такой же интенсивности ходьбы его частота будет составлять 90-100 ударов.

Также для реабилитации больных после инфаркта миокарда могут использоваться различные физиотерапевтические процедуры, массаж и дыхательная гимнастика. После стабилизации состояния пациента ему могут рекомендоваться занятия спортом, которые способствуют укреплению и повышению выносливости сердечной мышцы и вызывают ее обогащение кислородом. К ним относятся: спортивная ходьба, плавание и езда на велосипеде. Также постепенно должна расширяться физическая активность пациента, перенесшего инфаркт миокарда, в быту и на работе. Людям, профессия которых связана со значительными нагрузками, советуют задуматься о смене рода деятельности. Подобные вопросы пациенты могут обсудить со своим лечащим врачом, который поможет им составить прогнозы о возможности возвращения в ту или иную профессию.

Выделяют 3 фазы реабилитации:

- больничная (острая);

- выздоровления;

- поддерживающая.

Первая фаза выполняется на больничном этапе, вторая и третья фазы осуществляются после выписывания из стационара на санаторном, поликлиническом и диспансерном этапах.

На лечебном этапе реабилитации применяют 4 программы физической реабилитации:

- 3-недельная – при мелкоочаговом ИМ;

- 4-недельная – при крупноочаговом ИМ;

- 5-недельная – при трансмуральном ИМ;

- индивидуальная – при ИМ с осложнениями.

В случае строгого постельного режима пациентам назначают лечебную гимнастику на 2-4 сутки при отсутствии противопоказаний (аритмии, высокого артериального давления, общего тяжелого состояния, высокой температуры тела и так далее).

Комплекс лечебной гимнастики состоит из медленных движений в мелких и средних суставах, движениях головой, кратковременных изометрических напряжений и расслаблений мышц ног, статических дыхательных упражнений без углубленного дыхания.

На вторые сутки при удовлетворительном общем состоянии – сгибание ног без отрыва ступней от постели, незначительное поднимание таза, поворот туловища на правый бок. При 3-недельной программе это делается в первые сутки, при 4-5-недельной – во 2-3 сутки. Упражнения выполняются в медленном ритме, по 4-6 раз для мелких мышечных групп и по 2-4 раза для средних и крупных. Длительность режима составляет 2-3 суток.

При постельном режиме расширяют активность пациента и переход его в положение сидя.

В программе реабилитации пациентов после инфаркта миокарда существуют упражнения для туловища, конечностей, тренировки вестибулярного аппарата, дыхательные упражнения на расслабление. Длительность этих упражнений в среднем составляет 15-17 минут.

В конце периода постельного режима пациент должен сидеть 3-4 раза в день по 15-30 минут и в этом положении умываться, причесываться, чистить зубы, читать, слушать радио. Продолжительность режима составляет 7-10 дней.

Формы ЛФК дополняются лечебной ходьбой. Длительность занятия составляет 20-25 минут. Увеличивают количество упражнений для туловища, ног, включают движения, имитирующие ходьбу в положении сидя, из которого в дальнейшем пациент переходит в вертикальное положение. На вторые сутки пациенту разрешается пройти 5-10 метров по палате, ежедневно увеличивая дистанцию на 10 метров. К концу режима пациент проходит приблизительно 100 метров.

С этого времени ходьба становится одним из главных упражнений в программах физической реабилитации. При 3-недельной программе пациент встает и ходит по палате на 7 сутки, при 4-недельной программе – на 12-16 сутки, 5-недельной – на 18-20 сутки.

При полупостельном режиме пациент 30-50% дневного времени проводит в положении сидя. Разрешается принимать еду за столом, смотреть телевизор, играть в настольные игры, рисовать. Длительность полупостельного режима составляет 7-10 суток.

При свободном режиме ЛФК направлена на адаптацию сердечно-сосудистой системы к постепенному увеличению физических нагрузок, дальнейшее расширение двигательной активности, подготовку к бытовым нагрузкам. Применяют ЛГ, ЛФК, РГГ, самостоятельные занятия по 4-5 раз в день, лечебную ходьбу. Упражнения для всех мышечных групп усложняются по форме и по координации движений в сравнении с предыдущим режимом. Могут быть занятия с легкими предметами: гимнастическими палками, булавами, мячами, гантелями массой 0, 5 кг.

Исходное положение – сидя и стоя. Продолжительность – 25-30 минут, включается ходьба по коридору.

Первый выход из палаты пациентам разрешается на 8-10 сутки при 3-недельной программе физической реабилитации, на 18-20 при 4-недельной, на 22-24 при 5-недельной.

После того, как пациент сможет преодолеть 150-200 метров, назначают ходьбу по ступенькам, начиная с 2-3 ступенек, ежедневно увеличивая дистанцию на такое же количество. При выписывании из стационара пациент должен подниматься на один этаж. Поднимание и опускание по ступенькам выполняется приставным шагом, на выдохе, при поддержке реабилитолога или медицинской сестры. Потом обучают пациента обычной ходьбе с удерживанием за поручни: 2-4 ступеньки – выдох, отдых, вдох, выдох и снова преодоление ступенек. Лечебная ходьба проводится ежедневно под руководством инструктора, а так же 2-3 раза в день пациент должен ходить самостоятельно.

Первый выход на улицу на 14-15 сутки при 3-недельной программе, на 22-24 сутки – при 4-недельной и на 26-28 сутки – при 5-недельной. Прогулки выполняются 2 раза в день по 500-600 метров, в темпе 70-80 шагов за 1 минуту, затем 1-1. 5 км в темпе 80-90 шагов, затем 2-3 км в темпе до 100 шагов за минуту. Дистанция преодолевается в 2-3 приема. Продолжительность свободного режима 10-15 дней.

В заключительном двигательном режиме больничного этапа реабилитации пациент достигает хорошей двигательной активности. Это происходит на 30-32 сутки в 4-недельной реабилитации, на 35-37 сутки в 5-недельной. Пациент достигает такого уровня физической активности, что его уже можно выписывать из стационара ( самостоятельно поднимается на один этаж, проходит 1-3 км, обслуживает себя) и нужно направить в местный кардиологический санаторий для дальнейшей реабилитации. Это происходит на 21-23 сутки при 3-недельной программе физической реабилитации, на 30-32 сутки после 4-недельной программы, на 35-37 сутки – после 5-недельной программы реабилитации, а после индивидуальной программы подход к пациенту индивидуальный. На больничном этапе реабилитации так же показан массаж с целью уменьшения застойных явлений в конечностях, предупреждении тромбоэмболии, гипостатических пневмоний, улучшения гемодинамики, трофики миокарда, улучшение функции пищеварительной системы, психоэмоционального состояния. Сначала массажируют в положении лежа стопы, голени, бедра, ладони, кисти, предплечья легкими нежными поглаживаниями. Когда пациент может поворачиваться на бок, массажируют спину и ягодицы. В последующих режимах добавляется массаж живота, головы, воротниковой зоны, мышц спины и конечностей по щадящей методике.

Физиотерапевтические процедуры (электросон, оксигенотерапию, электрофорез лекарственных веществ) проводят через 3-4 недели после ИМ для нормализации деятельности ЦНС, улучшения коронарного кровообращения и трофики миокарда, устранение гипоксии.

Трудотерапию применяют как общеукрепляющий метод при полупостельном режиме, ее цель – отвлечь пациента от мысли о тяжелом заболевании. Выполняют элементы самообслуживания, плетение, вязание, картонажные работы. При проведении трудотерапии необходимо ввести контроль за физическими нагрузками и их дозированием, подсчитывать ЧСС.

При строгом постельном режиме ЧСС не должно увеличиваться больше чем на 8-10 ударов за минуту. При постельном – на 10-15, в дальнейшем должно составлять не больше чем 100 ударов за минуту.

Санаторный этап реабилитации проводится в местных кардиологических санаториях. Применяют ЛФК в щадящем режиме от 6-7 до 10-12 суток. В программу реабилитации входит тренировочный режим: спортивные игры, плаванье, лыжи. Длится этот режим от 3-4 до 7-8 суток.

Так же применяют массаж и физиотерапию: электросон, электрофорез, сульфидные ванны для рук и ног, аэротерапию, гелиотерапию, УФО, обтирания, обливания.

Санаторный этап реабилитации предусматривает щадяще-тренировочный режим, а так же тренировочный режим.

После санаторного этапа реабилитация пациентов переходит на поликлинический этап (кабинеты ЛФК поликлиники, лечебно-физкультурные диспансеры). На этом этапе заканчивается процесс выздоровления, оценивается состояние здоровья пациента, эффективность реабилитационных мероприятий, решается вопрос о его трудоспособности.
ЛФК применяют в течение 10-12 месяцев в режиме тренировок (групповые занятия 3 раза в неделю по 30-60 минут). Из методов физиотерапии применяют электросон, электрофорез, магнитотерапию, кислородные ванны, обливания, обтирания. Назначают механотерапию в виде занятий на велотренажерах с целью развития выносливости и дальнейшей тренировке сердечно-сосудистой системы.

Диспансерный этап реабилитации проводится с целью поддержания фазы реабилитации в течение всей жизни. Занятия 2 раза в неделю в группе или в домашних условиях. После выписки из стационара пациент, перенесший инфаркт миокарда, должен периодически посещать своего кардиолога и ежедневно проводить измерения пульса и артериального давления. Во время контрольных осмотров у врача проводятся такие исследования:

• анализы крови;
• ЭКГ;
• Эхо-КГ;
• нагрузочные пробы.

На всех этапах реабилитации пациента ведущая роль принадлежит медицинской сестре, которая должна владеть методиками массажа, знать механизм действия и предназначения ЛФК, контролировать состояние пациента и вовремя реагировать на его изменение.

Особое значение для пациента, перенесших острый инфаркт миокарда, имеет диетотерапия, которая подразумевает три варианта рациона.

При инфаркте миокарда пациенту рекомендуется лечебная диета №10.

Первый рацион такой диеты назначается в остром периоде (т. е. 1-я неделя после приступа). Блюда из разрешенных продуктов готовят без добавления соли на пару или путем отваривания. Пища должна быть протертой и приниматься небольшими порциями 6-7 раз в день. В течение суток больной может потреблять около 0, 7-0, 8 л свободной жидкости.

Второй рацион диеты назначается на второй и третьей неделе заболевания. Блюда готовятся все также без соли и путем отваривания или на пару, но уже могут подаваться непротертыми, а измельченными. Питание остается дробным – до 6-5 раз в день. В течение суток больной может потреблять до 1 л свободной жидкости.

Третий рацион назначается больным в периоде рубцевания зоны инфаркта (спустя 3 недели после приступа). Блюда готовятся все также без соли и путем отваривания или на пару, но уже могут подаваться измельченными или куском. Питание остается дробным – до 5-4 раз в день. В течение суток больной может потреблять до 1, 1 л свободной жидкости. По разрешению врача в рацион пациента может вводиться небольшое количество соли (около 4 г).

Рекомендуемые для I-III рациона блюда и продукты:

протертые овощные и крупяные супы (во время III рациона допускается их приготовление на легком мясном бульоне); нежирная рыба; телятина; куриное мясо (без жира и кожи); крупы (манка, овсянка, гречка и рис); омлет из белков яиц, приготовленный на пару; кисломолочные напитки; обезжиренная сметана для заправки супов; сливочное масло (с постепенным увеличение его количества до 10 г к III периоду); обезжиренное молоко для добавления в чай и каши; пшеничные сухари и хлеб; обезжиренная сметана для заправки супов; растительные рафинированные масла; овощи и фрукты (вначале отварные, далее возможно введение сырых салатов и пюре из них); отвар шиповника; морсы; компоты; кисели; некрепкий чай; мед.

Из рациона пациента с инфарктом миокарда должны исключаться такие блюда и продукты:

свежий хлеб; сдоба и выпечка; жирные мясные блюда; субпродукты и икра; консервы; колбасные изделия; жирные продукты из молока и цельное молоко; яичные желтки; ячневая, перловая крупа и пшено; бобовые культуры; чеснок; белокочанная капуста; репа и редис; огурцы; пряности и соленья; жиры животного происхождения; маргарин; шоколад; виноград и сок из него; какао и кофе; алкогольные напитки.

В дальнейшем рацион пациента, перенесшего инфаркт, может расширяться, но подобные изменения он должен согласовывать со своим лечащим врачом.

Предусматривается предупреждение стрессовых ситуаций, переутомления и работа с психологом.

После перенесенного инфаркта миокарда многие пациенты после появления любых болей в области сердца испытывают различные негативные эмоции, страх смерти, гнев, чувство неполноценности, растерянность и волнение. Такое состояние может наблюдаться около 2-6 месяцев после приступа, но затем оно постепенно стабилизируется и пациент возвращается к привычному ритму жизни.

Устранение частых приступов страха и волнения во время болей в сердце может достигаться путем разъяснения пациенту причины таких симптомов, чем и должна заниматься медицинская сестра. В более сложных случаях ему может рекомендоваться работа с психологом или прием специальных успокоительных средств. В этом периоде для пациента важно, чтобы близкие и родственники всячески поддерживали его, поощряли его попытки к адекватным физическим нагрузкам и не относились к нему, как к неполноценному и тяжелобольному.

Перенесенный инфаркт миокарда должен стать причиной для отказа от вредных привычек. Алкоголь, наркотические средства и курение оказывают целый ряд негативных и токсических воздействий на сосуды и миокард, и отказ от них может уберечь пациента от развития повторных приступов этой сердечной патологии.

Особенно опасно для лиц с предрасположенностью к инфаркту миокарда курение, т. к. никотин может приводить к генерализованному атеросклерозу сосудов и способствует развитию спазма и склероза коронарных сосудов. Осознание этого факта может стать отличной мотивацией для борьбы с курением, и многие могут оказаться от сигарет самостоятельно. В более сложных случаях для избавления от этой пагубной зависимости можно использовать любые доступные средства:

• помощь психолога;
• кодирование;
• медикаментозные средства;
• иглорефлексотерапию.

Ожирение становится причиной многих заболеваний и оказывает непосредственное влияние на сердечную мышцу, которая вынуждена обеспечивать кровью дополнительную массу тела. Именно поэтому после перенесенного инфаркта миокарда всем пациентам с ожирением рекомендуется начать борьбу с избыточным весом. Пациентам с ожирением и склонностью к набору лишних килограммов рекомендуется соблюдать не только правила рациона питания, который показан в период реабилитации после инфаркта, но и придерживаться лечебной диеты № 8.

На основании результатов таких диагностических исследований врач может корректировать дальнейший прием лекарственных препаратов и давать рекомендации о возможных физических нагрузках. При необходимости пациенту может рекомендоваться проведение санаторно-курортного лечения, во время которого ему могут назначаться:

• ЛФК;
• массаж;
• газовые и минеральные ванны;
• сон на свежем воздухе;
• физиопроцедуры и пр.

Соблюдение несложных рекомендаций кардиолога и реабилитолога, внесение адекватных корректировок в образ жизни и регулярные диспансерные осмотры после перенесенного инфаркта миокарда позволят пациентам пройти полный курс реабилитации, который сможет помочь эффективному восстановлению после болезни и предупредит развитие тяжелых осложнений. Все рекомендованные мероприятия позволят пациентам, перенесшим инфаркт миокарда:

• предупредить осложнения;
• замедлить прогрессирование ИБС;
• адаптировать сердечно-сосудистую систему к новому состоянию миокарда;
• повысить выносливость к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям;
• избавиться от лишнего веса;
• улучшить самочувствие.

Памятка для пациентов с целью предупреждения развития инфаркта миокарда.

1.  Регулярно контролируйте уровень артериального давления – это предупредит возможное развитие инфаркта миокарда.

2.  Следите за массой тела. Ожирение – один из факторов риска развития инфаркта миокарда.

3. Старайтесь, по возможности, избегать стрессовых ситуаций.

Поддерживайте всегда положительный настрой, позитивно реагируйте на все происходящее вокруг.

4. Планируйте свой дневной распорядок. Ходите на йогу, чаще выезжайте загород, на природу. Там чище воздух и больше кислорода.

5. Чтобы повысить тонус сосудов, откажитесь от курения и алкоголя Современной наукой абсолютно доказано, что алкоголь и никотин отрицательно влияют на нервную и сердечно-сосудистую системы организма.

6. Питайтесь здоровой пищей. Соблюдайте диету. Не злоупотребляйте соленой, острой и жирной пищей. Ешьте больше овощей и фруктов.

7. Чтобы повысить тонус сосудов, делайте массаж, принимайте контрастный душ.

8. Ищите занятия, доставляющие вам удовольствие. Общайтесь с людьми приятными вам.

9. Чтобы повысить тонус сосудов, заведите себе домашнего питомца. Радуйтесь всему, что вас окружает.

10.  Ходите в театры и кино. Читайте интересные книги, слушайте музыку. Все это окажет волшебное действие на тонус и как следствие укрепит сосуды.

11.  Научитесь преодолевать сложные жизненные ситуации. При необходимости обратитесь за помощью к медицинским работникам, психологу.

12.  При появлении болей в сердце немедленно обратитесь к врачу.

13.  Регулярно проходите медицинские осмотры, в том числе электрокардиографическое обследование.

14.  Выполняйте назначения и рекомендации врача.

Инфаркт миокарда - заболевание, факторами риска которого является наследственность, ожирение, гиподинамия, стрессы, физическая нагрузка и возраст. Несомненно высока роль медицинской сестры в проведении профилактики заболевания, диагностике ИМ, организации ухода и вопросах реабилитации.