Тема: «Инфаркт миокарда». ПЛАН ЛЕКЦИИ

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Тема: «Инфаркт миокарда»

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1. 1. Этиология и факторы риска острого инфаркта миокарда

1. 2. Патологоанатомические изменения при остром инфаркте миокарда

1. 3. Классификация инфаркта миокарда

1. 4. Клиническая картина

1. 5. Осложнения инфаркта миокарда

1. 6. Критериидиагностики инфаркта миокарда

1. 7. Оказание неотложной помощи и лечение острого инфаркта миокарда

1. 8. Реабилитация больных инфарктом миокарда

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одно из основных заболеваний человека, значительно ухудшающее качество жизни и приводящее к летальному исходу. Статистические исследования ВОЗ свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте от 65 лет страдают сердечно - сосудистыми заболеваниями. По данным Центра статистики МЗ ДНР заболеваемость ишемической болезнью сердца (на 10 тыс. населения) составляет 163, 4 – 2015 год, в 2014 году – 143, 9. Наиболее тяжелым проявлением ИБС является инфаркт миокарда, заболеваемость которым на территории ДНР в 2014 году составляла 11, 7 на 10 тыс. взрослого населения, 2015 г. – 11, 4.

Инфаркт миокарда относится к величайшим проблемам современности, является тяжелейшим проявлением ишемической болезни сердца, развивается чаще всего в результате атеросклероза коронарных артерий. Инфаркт миокарда возникает у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) при атеросклерозе, сахарном диабете, артериальной гипертензии. Почти всегда инфаркт миокарда связан с атеросклерозом коронарных артерий, к которому приводит в подавляющем количестве случаев ИБС, а смертность среди всех заболевших составляет 10-12%. Статистические данные ВОЗ свидетельствуют о том, что 21% населения нашей планеты столкнулись с проблемой атеросклероза, из них 9 % с ишемической болезнью сердца. Согласно мировой статистике, инфарктом миокарда страдает каждый четвертый мужчина в возрасте старше 44 лет. Инфаркт миокарда чаще развивается в возрасте от 40 до 60 лет. У женщин это заболевание встречается примерно в полтора-два раза реже. При этом количество постинфарктных больных составляет почти два процента от всего населения. Это заболевание становится моложе и поражает людей трудоспособного возраста, что подтверждает актуальность исследования.

Среди различных заболеваний населения ряд болезней имеет особо важное социальное значение. Значимость таких заболеваний связана не столько с их широким распространением, сколько с той ролью, которые эти заболевания играют в смертности и инвалидизации населения, в экономическом ущербе для экономики Республики из-за временной утраты трудоспособности, инвалидности и преждевременной смерти.

Острый инфаркт миокарда (ИМ) – острое заболевание, обусловленное развитием некроза в сердечной мышце в результате нарушения ее кровоснабжения, которое возникает вследствие тромбоза коронарной артерии или резкого ее сужения атеросклеротической бляшкой. В очень редких случаях нарушение коронарного кровотока происходит в результате длительного спазма непораженной коронарной артерии. Заболевание, которое может закончиться выздоровлением больного без вмешательства медицинских работников, и наоборот, привести к смерти, несмотря на все их усилия. Однако между этими крайностями находится многочисленная группа больных, судьба которых зависит от своевременного вмешательства врача и медицинской сестры, а так же использования современных методов лечения. Особенно важно оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе.

Осложнения инфаркта миокарда при отсутствии своевременного лечения и оказания неотложной помощи могут привести к острой сердечной недостаточности, кардиогенному шоку, разрыву сердца, нарушениям сердечного ритма и другим опасным состояниям. Эти осложнения весьма разнообразны и опасны. Несвоевременное начало лечения, неадекватная терапия и просто невнимательность могут привести к летальному исходу.
Профилактику ишемической болезни сердца (ИБС) следует начинать уже в 35—40-летнем возрасте, а при наследственной отягощенности — еще раньше и проводить ее, исключая, по возможности, факторы риска - так называемая первичная профилактика и устраняя уже наступившие изменения в органах, обусловленные атеросклерозом сосудов - так называемая вторичная профилактика. Рекомендуется по возможности исключить нервное перенапряжение, урегулировать внутрисемейные и служебные взаимоотношения, исключить неприятные переживания.

Установлено, что люди ипохондрического склада характера, легко впадающие в плохое настроение, чрезмерно обидчивые, не умеющие планировать время работы и отдыха, чаще заболевают инфарктом миокарда.

Важнейшее профилактическое значение имеет рациональная физическая нагрузка: пешеходные ежедневные прогулки, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание в бассейне. Медицинские сестры должны настойчиво пропагандировать пользу физической активности, улучшающей кровообращение миокарда и конечностей, активирующей противосвертывающую систему организма.

1. 1. Этиология и факторы риска острого инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда — это острое заболевание сердца, обусловленное развитием очагов омертвения в сердечной мышце вследствие резкого снижения кровотока по сосудам сердца и проявляющееся нарушением сердечной деятельности. Ведущим этиологическим фактором является атеросклеротическое сужение коронарных артерий, питающих сердечную мышцу. Часто к этому процессу присоединяется закупорка сосудов в зоне поражения тромбами, в результате чего полностью или частично прекращается поступление крови к соответствующему участку мышцы сердца. Часто инфаркт миокарда развивается на фоне учащения приступов стенокардии, при которой резкое физическое или психическое перенапряжение может стать непосредственной причиной инфаркта миокарда.

Наиболее частой (в 90% случаях) причиной инфаркта является тромбоз венечной артерии, который возникает при атеросклерозе. Также инфаркт может возникнуть в результате спазма венечной артерии, закупорки пристеночного тромба или тромба на искусственном клапане, опухолей, травмы сердца.

Основной причиной ИМ является атеросклероз и только у незначительной части больных - другие заболевания, приводящие к сужению или эмболии коронарных сосудов: септический эндокардит, системные васкулиты, расслаивающаяся аневризма аорты со сдавлением устья коронарных сосудов. Атеросклерозом коронарных сосудов в значительной степени обусловлено формированием тромбов, которые являются у большинства больных непосредственной причиной острой коронарной недостаточности.

Развитию ИМ способствует стенозирующий атеросклероз, нарушение целостности атероматозной бляшки и резкое повышение потребности миокарда в кислороде при физическом напряжении, гипертонических кризах, эмоциональных стрессах и острых инфекционных заболеваниях.

Почти всегда инфаркт миокарда связан с атеросклерозом коронарных артерий, к которому в подавляющем большинстве случаев присоединяется коронаротромбоз

В возникновении инфаркта миокарда имеют значение те же факторы риска, что и для атеросклероза: повышенное содержание холестерина в крови, гиподинамия, стрессы, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, мужской пол и старческий возраст, хотя в последнее время возрастает тенденция «омоложения» инфаркта миокарда. В ряде исследований указываются и такие факторы риска, как наследственность, личностные особенности, подагра, повышенная жесткость питьевой воды и др. Следует учитывать, что многие факторы риска взаимосвязаны, как, например, ожирение и низкая физическая активность.

Наиболее существенными независимыми факторами риска являются повышенное содержание холестерина в крови, курение, артериальная гипертония. Сочетание двух, а особенно трех основных факторов риска резко увеличивает (в 3 раза и более) вероятность возникновения инфаркта миокарда, однако их наличие отнюдь не означает, что заболевание неизбежно.

Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины, особенно в молодом и среднем возрасте. В возрасте 40 – 50 лет мужчины болеют примерно в 5 раз чаще, в более пожилом возрасте – в 2 – 2, 5 раза чаще. В среднем женщины «отстают» от мужчин на 10 – 15 лет, что связывают преимущественно с более поздним развитием атеросклероза у них.

Существуют девять основных факторов риска развития инфаркта миокарда:

· гиподинамия;

· курение;

· избыточный вес;

· гиперхолестеринэмия;

· нарушение питания;

· стрессы;

· наследственность;

· условия труда и отдыха;

· возраст.

Знание факторов риска развития острого инфаркта миокарда определяет роль медицинской сестры в профилактике этого заболевания, ее участие в реализации программ реабилитации для пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.

1. 2. Патологоанатомические изменения при остром инфаркте миокарда

Патогенез инфаркта миокарда сложен и окончательно не изучен. В настоящее время все большее распространение получает взгляд, согласно которому в патогенезе инфаркта миокарда принимает участие несколько факторов. Основным из них одни исследователи считают коронаротромбоз и стенозирующийкоронаросклероз. Развитию коронаротромбоза способствуют местные изменения сосудистой стенки, свойственные атеросклерозу, а также нарушения изменения в противосвертывающей системе организма, проявляющиеся уменьшением содержания в крови гепарина и понижением ее фибринолитической активности. При отсутствии тромбоза большую роль в возникновении инфаркта миокарда придают усиленной работе сердца в условиях сниженного кровоснабжения миокарда в результате стенозирующегокоронаросклероза. Другие исследователи основным фактором в развитии инфаркта миокарда считают функциональные нарушения коронарного кровообращения, приводящие к длительному спазму коронарных артерий или их парезу. Согласно этой точке зрения, атеросклероз коронарных артерий играет роль фонового процесса, способствующего возникновению инфаркта миокарда. Ряд исследователей считают, что в развитии инфаркта миокарда имеют значение нарушение электролитного баланса в мышце сердца, накопление в ней катехолагининов, а также влияние некоторых других факторов.

При внезапном прекращении притока крови к участку сердечной мышцы наступает его ишемия, а затем некроз. Позже вокруг очага некроза образуются воспалительные изменения с развитием рыхлой соединительной (типа грануляционной) ткани. Некротические массы рассасываются и замещаются рубцовой тканью. В участке некроза может произойти разрыв сердечной мышцы с кровоизлияниями в полость перикарда - тампонада сердца. При обширном инфаркте слой рубцовой ткани может быть настолько тонок, что возникает его выпячивание с образованием аневризмы сердца. Инфаркт миокарда в большинстве случаев развивается в левом желудочке. Некроз захватывает либо слой сердечной мышцы, расположенный под эндокардом (субэндокардиальная форма), либо в тяжелых случаях — всю толщу мышечного слоя (трансмуральный инфаркт), при этом обычно возникает фибринозный перикардит. Иногда фибрин откладывается на внутренней оболочке сердца в участках, соответствующих некрозу миокарда — возникает пристеночный тромбоэндокардит.

Знание патоморфологических изменений в сердце при инфаркте миокарда медицинской сестрой способствуют аргументированной тактике ведения пациента на начальном этапе развития ИМ: создание физического и психического покоя, прием нитроглицерина способствуют ограничению зоны некроза, что важно для дальнейшего процесса лечения и реабилитации пациента.

Тромботические массы могут оторваться и попасть в общий ток крови, обусловливая эмболию сосудов мозга, легких, органов брюшной полости и др. По распространенности некротического очага различают крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркты миокарда. Ишемия может являться предвестником инфаркта и длиться довольно долго. При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, когда страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью.

Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

1. 3. Классификация инфаркта миокарда

ИМ разделяется по нескольким признакам.

По стадиям развития различают:

· Продромальный период (0-18 дней) - характеризуется появлением впервые или учащением и усилением привычных ангинозных болей, изменением их характера, локализации или иррадиации, а также изменением реакции на нитроглицерин. В этом периоде заболевания могут отмечаться динамические изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии или повреждении сердечной мышцы

· Острейший период (до 2 часов от начала ИМ) длится от начала болевого синдрома до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ. АД в это время неустойчиво, чаще на фоне болей отмечается АГ, реже — снижение АД вплоть до шока. В острейшем периоде наиболее высокая вероятность фибрилляции желудочков. По основным клиническим проявлениям заболевания в этом периоде различают следующие варианты начала болезни: болевой (ангинозный), аритмический, цереброваскулярный, астматический, абдоминальный, малосимптомный (безболевой).

· Острый период (до 10 дней от начала ИМ) характеризуется формированием очага некроза, происходит резорбция некротических масс, асептическое воспаление в окружающих тканях и начинается формирование рубца. С окончанием некротизации боль стихает и если возникает вновь, то лишь в случаях рецидива инфаркта миокарда или ранней постинфарктной стенокардии.

· Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель) характеризуется организацией рубца. Исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома. Симптоматика зависит от степени выключения из сократительной функции поврежденного миокарда признаки сердечной недостаточности и др.

· Период рубцевания (с 4-8 недель до 6 месяцев), когда окончательно формируется и уплотняется рубец, а сердце привыкает к новым условиям работы.

В зависимости от патологоанатомических изменений различают ИМ:

· трансмуральный;

· интрамуральный;

· субэндокардиальный;

· субэпикардиальный.

По объёму поражения инфаркт миокарда разделяют на:

· крупноочаговый (проникающий) - Q-инфаркт;

· мелкоочаговый (непроникающий) - не Q- инфаркт.

Выделяют стадии развития инфаркта миокарда:

· ишемии;

· повреждения (некробиоза);

· некроза;

· рубцевания.

1. 4. Клиническая картина инфаркта миокарда

Наиболее ярким и постоянным симптомом острого инфаркта миокарда является приступ интенсивной боли. Чаще всего боль локализуется за грудиной в области сердца и может иррадиировать в левую руку, плечо, в шею и нижнюю челюсть, в спину - в межлопаточное пространство. Боль в загрудинной области чаще отмечаются при инфаркте передней стенки, локализация боли в подложечную область чаще наблюдается при инфаркте миокарда задней стенки. Однако точную локализацию инфаркта можно определить лишь на основании данных ЭКГ, так как четкой корреляции между локализацией болей и очага некроза нет.

Боль носит сжимающий, распирающий или давящий характер. Продолжительность болевого приступа при остром инфаркте миокарда от 20-30 мин до нескольких часов. Длительность болевого приступа и отсутствие эффекта от приема нитроглицерина отличают острый инфаркт миокарда от приступа стенокардии. Выраженность болевого синдрома не всегда соответствует величине поражения миокарда, но в большинстве случаев длительный и интенсивный болевой приступ наблюдается при обширном инфаркте миокарда.

Боль часто сопровождается чувством страха смерти, нехватки воздуха. Больные возбуждены, беспокойны, стонут от боли. В дальнейшем обычно развивается резкая слабость.

Встречаются и атипичные варианты инфаркта миокарда:

· абдоминальный вариант - симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. в данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого заболевания органов брюшной полости;

· астматический вариант - симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой и напоминают симптомы приступа сердечной астмы;

· аритмический вариант - симптомы инфаркта представлены остро развивающимися нарушениями ритма сердца;

· безболевой вариант - такой вид инфаркта наблюдается редко, наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни;

· церебральный вариант - симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.

Острому инфаркту миокарда может предшествовать стенокардия разной длительности течения, которая незадолго до развития инфаркта часто приобретает прогрессирующий характер: приступы ее учащаются, возрастает их продолжительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается внезапно у пациентов без клинически проявлявшегося заболевания сердца. Однако тщательный расспрос нередко позволяет и в подобных случаях установить, что за несколько дней до этого самочувствие пациента ухудшилось: отмечались быстрая утомляемость, слабость, ухудшилось настроение, возникли неопределенные неприятные ощущения в грудной клетке.

Типичные проявления инфаркта миокарда — ощущение сильного сдавления или боли за грудиной либо несколько левее или правее от нее.

Боль чаще всего сжимающая, давящая, раздирающая (чувство кола в груди), иногда жгучая. Колющая или режущая ноющая боль не очень типичны. Характерна иррадиация боли в левую лопатку, плечо, руку, реже в шею и нижнюю челюсть, иногда в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное пространство. Сравнительно редко (преимущественно при инфаркте задней стенки левого желудочка) боль локализуется в эпигастральной области.

Лицо пациента в период боли имеет страдальческий вид, кожа обычно бледная, иногда с цианотичным оттенком. Кисти, стопы, а нередко и весь кожный покров холодные и влажные. Дыхание учащенное и нередко поверхностное. Артериальное давление в момент возникновения боли может повышаться, но вскоре падает до необычно низкого для пациента уровня. Определяется мягкий и частый пульс слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены, иногда над верхушкой сердца и в четвертом межреберье слева от грудины выслушивается во время диастолы дополнительный третий тон - диастолический ритм галопа. У большинства больных можно выявить различные аритмии сердца. При неосложненном инфаркте миокарда возникновение шумов сердца незакономерно, у некоторых больных над верхушкой сердца определяется слабый систолический шум. Внезапное появление выраженного шума характерно для осложненного инфаркта миокарда (аневризма, разрыв перегородки, инфаркт сосочковой мышцы и др. ). На 2 —5-й день болезни примерно у четверти пациентов над передней поверхностью сердца появляется шум трения перикарда вследствие развития фибринозного перикардита. Через несколько часов от начала заболевания повышается температура тела, редко превышающая 38, 5 °С, нормализующаяся обычно в течение последующих 5 дней.

Инфаркт миокарда может начинаться или сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой катастрофы: спутанностью сознания, расстройствами речи. В основе церебральной симптоматики лежат нарушения мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов мозга.

Клиническое течение инфаркта миокарда крайне разнообразно. Одни пациенты переносят его на ногах, у других он протекает хотя и с типичной клинической симптоматикой, но без серьезных осложнений, в ряде случаев — как тяжелое длительное заболевание с опасными осложнениями, которое может привести к летальному исходу. У некоторых пациентов в результате инфаркта миокарда наступает внезапная смерть.

Таким образом, медицинской сестре необходимо хорошо знать клинические проявления ИМ, атипические варианты начального периода. От своевременной диагностики острого ИМ и оказания необходимой неотложной помощи зависит состояние пациента и его жизнь.

1. 5. Осложнения инфаркта миокарда.

12 Следующая ⇒