ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ

Стр 1 из 2Следующая ⇒

ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ

о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти

Наименование организации здравоохранения___________________________________________

Адрес организации здравоохранения__________________________________________________

___ __________ 20__ N ____

Сведения о субъекте волеизъявления:

Я, _______________________________________________________________________________

(иоф (при наличии), дата рождения)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________ серия ______ номер _____

_______________________________________________________________________________________________

кем и когда выдан

___________________________________________________________________________________

контактные телефоны, адрес электронной почты

Заявляю о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации после моей смерти.

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (роспись) ( инициалы, фамилия)

Данные первого свидетеля:

Я, _________________________________________________________________________________

( имя, отчество, фамилия, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _____________ серия _____ номер ________________________

___________________________________________________________________________________

Кем, когда выдан

контактные телефоны, адрес электронной почты _________________________________________

действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации после смерти у

_______________________________________________________________________________________

(имя, отчество, фамилия, сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (роспись) (инициалы фамилия)

Данные второго свидетеля:

Я, ________________________________________________________________________________

(имя, отчество, фамилия (при наличии), дата рождения)

проживающий(ая), ) по адресу ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ________ серия __________ номер ________________________

______________________________________________________________________________________

кем и когда выдан

___________________________________________________________________________________

контактные телефоны, адрес электронной почты

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (роспись) ( инициалы, фамилия)

Сведения о медицинском работнике:

Я, ___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________________

должность в данной медицинской организации

_______________________________________________________________________________________

контактные телефоны, адрес электронной почты

12 Следующая ⇒