для участия в конкурсе на получение субсидии из бюджета

ЗАЯВКА

для участия в конкурсе на получение субсидии из бюджета

Великого Новгорода


Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
Дата регистрации организации
Организационно-правовая форма (соглас-но свидетельству о регистрации)
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Адрес сайта или страниц организации в социальных сетях в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
Руководитель организации (ФИО, должность)
Банковские реквизиты (расчетный счет, наименование банка, корреспондентский счет, ИНН, БИК, КПП, ОГРН, юридический адрес банка)
Основные направления деятельности организации
Наименование программы (проекта)
Руководитель программы (проекта) (ФИО, телефон, адрес электронной почты)
Полная стоимость программы (проекта) (тыс. руб. )
Запрашиваемая сумма (тыс. руб. )
Внебюджетные средства (тыс. руб. )

Название реализуемых организацией в настоящее время программ (проектов), в том числе тех, на реализацию которых уже были выделены субсидии*
Основные реализованные программы (проекты) за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов

Даю свое согласие на:

публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике конкурса, о подаваемом(ой) участником конкурса проекте (заявке), иной информации об участнике конкурса, связанной с соответствующим конкурсом;

обработку персональных данных руководителя организации, руководителя программы (проекта), участников программы (проекта) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ " О персональных данных":

1) руководитель организации ________________ _______________________
(подпись) (ФИО)

" ____" ___________________ 20___ года;

2) руководитель программы (проекта): ____________ ___________________

(подпись) (ФИО)

" ____" ___________________ 20___ года;

3) участники программы (проекта): ______________ ____________________

(подпись) (ФИО)

________________ ____________________

(подпись) (ФИО)

" ____" ___________________ 20___ года.

Дата подачи заявки:

" ____" __________________ 20___ года

Руководитель организации: _____________________ _________________________

(подпись) (ФИО)

МП

Примечание. Заявка должна быть подписана и заверена оттиском печати организации. Заявка выполняется и подается в формате текстового редактора Microsoft Word (*. doc) с использованием шрифта Times New Roman, размер шрифта 14.

________________________________

* Не является обязательным.

⇐ Предыдущая 1 23