Анкета пациента. Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?. Кормите ли Вы в настоящее время грудью?. ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ. на проведение вакцинации или отказ от нее.

Анкета пациента

ФИО
Дата рождения
Паспорт
Серия
Номер
СНИЛС
Полис ОМС
Телефон
Населенный пункт
Улица
Дом
Квартира
	ДА	НЕТ
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Для женщин:
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
-повышение температуры
- боль в горле
- потеря обоняния
- насморк
- потеря вкуса
- кашель
- затруднение дыхания
Делали Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки? Если " да" указать дату_________________________
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие_________________________________

Дата_________________________

Подпись_____________________

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение вакцинации или отказ от нее.

1. Я,. нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина «_______»__________________________года рождения, зарегистрированный по адресу: _____________________________

__________________________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая вакцина- это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых.

Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирусSARS-CoV-2.

Препарат состоит из двух компонентов: компонент 1 и компонент 11.;

б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2этапах вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;

в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и местных:

болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться в первые – вторые сутки после вакцинации и разрешаются в течение 3-х последующих дней;

г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением этапов вакцинации (а при необходимости – медицинское обследование);

д) о выполнении предписаний медицинских работников.

Я, имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической вакцинации, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции,

Вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

Я, нижеподписавшийся (аяся)________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2)

Дата_____________________________________________________________________________

(подпись)

Врач ___________________________________________ Дата______________________

(фамилия, имя, отчество)

12 Следующая ⇒