на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

( в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

(далее – «Представитель»), являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего ________________________________________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество ребенка (последнее - при наличии)

дата рождения ________________(далее – «Несовершеннолетний»), в соответствии с Федеральным законом от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных, в Муниципальном автономном образовательном учреждении дополнительного образования Дом детского творчества «Созвездие» г. Томска_

(далее - Оператор), расположенном по адресу: 6340, г. Томск ул. Говорова 634057

Ф. И. О. руководителя: директор Гайфулин Алексей Викторович,

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

· Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол Представителя;

· Тип законного представителя (родитель, опекун, попечитель);

· Номер контактного телефона Представителя;

· Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол Несовершеннолетнего;

· Тип и номер документа, удостоверяющего личность Несовершеннолетнего (свидетельство о рождении, паспорт);

· Адрес места жительства Несовершеннолетнего, Представителя;

· Наименование и тип образовательной организации, в которую зачислен Несовершеннолетний;

· Объединение (клуб, секция, кружок, студия, творческий коллектив, ансамбль, театр и другое) в образовательной организации, в которую зачислен Несовершеннолетний;

· Реквизиты документа о зачислении Несовершеннолетнего в образовательную организацию;

· Сведения об участии в мероприятиях (олимпиадах, конкурсах, соревнованиях и других) Несовершеннолетнего;

· Реквизиты документа об отчислении Несовершеннолетнего из образовательной организации.

Основной целью обработки персональных данных в учреждении является формирование банка данных контингента учащихся в целях осуществления образовательной деятельности, индивидуального учета результатов освоения учащимися дополнительных общеразвивающих программ, хранения в архивах данных об этих результатах, предоставления мер социальной поддержки, формирования баз данных для обеспечения принятия управленческих решений, обеспечения мониторинга соблюдения прав детей на получение образования, воспитания посредством получения достоверной и оперативной информации о состоянии образовательной системы, в том числе обеспечения учета движения детей от их поступления в учреждение дополнительного образования до выпуска из учреждения

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что Оператор гарантирует обработку моих персональных данных и персональных данных Несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как автоматизированным, так и неавтоматизированным способами обработки персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует в течение срока хранения информации.

Я проинформирован(а) о том, что я имею право отозвать настоящее согласие в любой момент посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Оператора.

_________________ ____________________ «____» ________________ 20___

( подпись) (расшифровка подписи)

⇐ Предыдущая 12