Данные заявителя (физического лица)

Населенный пункт

С. Визинга

Контактные данные

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения Сысольского района» «Сыктыв районса олысьяслы отсö г сетö мын государственнö й услугаяс шö рин Коми Республикаса канму сьö мкуд учреждение» Служба «одного окна» «___» _________________2022___г №____ Специалист по соц. работе______________________ ____________________________ (подпись, расшифровка) Срок исполнения документа«____»______2022__г.

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения Сысольского района» Вх. №________________ Дата_______________ ФИО специалиста_________________________

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Строение	Квартира

Адрес места жительства заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате социального пособия на погребение в соответствии со статьей 10 Федерального закона " О погребении и похоронном деле"

Прошу мне как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего(ей):

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей)

_________________________________________________________________________________

который(ая):

□ не подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспо собности и в связи с материнством на день смерти и не являлся(лась) пенсионером;

□ являлся(лась) мертворожденным ребенком по истечении 154 дней беременности

и на день смерти проживал(а) по адресу: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

(в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности указать адрес родителей)

12 Следующая ⇒