Возможны внесения изменений в порядок проведения конкурса.

Возможны внесения изменений в порядок проведения конкурса.

Заместитель директора по досуговой и социальной работе	Ковальчук М. В.
Заведующий отделом по реализации досуговых проектов	Ковшова А. С.

Приложение 1

ЗАЯВКА

на участие в открытом конкурсе видеоблогинга «Не серый Питер», посвященный празднованию 315-летию со дня основания

Санкт-Петербурга

1.	Место учёбы/работы/ПМК
2.	Возрастная группа
3.	Ф. И. О. и возраст участников
4.	Телефон
5.	Электронная почта
6.	Название работы
7.	Хронометраж
8.	Автор(ы) используемого музыкального сопровождения

* В соответствии со ст. 14, ст. 20 Федерального Закона от 27. 07. 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», родители (официальные опекуны) участников конкурса и совершеннолетний участники дают согласие на обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача третьему лицу (в период проведения конкурса), обезличивание, уничтожение персональных данных (Ф. И. О., место учёбы/работы, возраст, номера телефонов, адрес электронной почты, фотографий и иных данных), а также осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению подростково-молодёжному центру «Кировский». СПб ГБУ «ПМЦ «Кировский» обязуется использовать данные исключительно для перечисленных выше целей.

** Я извещён, что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в любое время.

____________________ ( __________________ )

подпись расшифровка

⇐ Предыдущая 1 23