Health questions. Вопросы, касающиеся здоровья

Health questions

Вопросы, касающиеся здоровья

( 1 ) Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident? yes ______ no ______

If yes, state particulars in attached schedule. Total no of deaths _________

Умер ли кто-нибудь на борту во время международного рейса по каким-нибудь причинам, кроме несчастного случая?

Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении. Общее число умерших _________

( 2 ) Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature?

If yes, state particulars in attached schedule. yes ______ no ______

Имеется ли на борту или имелось во время международной поездки случай заболевания с подозрением на инфекцию необычного

характера? Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

( 3 ) Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? yes ______ no ______

How many ill persons? _________

Было ли общее число больных пассажиров в течении поездки больше обычного/ожидаемого?

Сколько больных?

( 4 ) Is there any ill person on board now? yes ______ no ______

If yes state particulars in attached schedule.

Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

( 5 ) Was a medical practitioner consulted? yes ______ no ______

If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

Была ли проведена консультация с врачом? Если да, укажите подробные данные медицинского лечения или рекомендации в

прилагаемом дополнении.

( 6 ) Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? yes ______ no ______

If yes, state particulars in attached schedule.

Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые могут привести к заражению или распространению болезни?

Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

( 7 ) Has any sanitary measure (e. g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board? yes ______ no ______

If yes, specify type place and date______________________________________________________________________________________

Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры (например, карантин, изоляция, дезинфекция или

деконтаминация)? Если да, укажите тип, место и дату.

( 8 ) Have any stowaways been found on board? yes ______ no ______

If yes, where did they joint the ship (if known).

Были ли обнаружены на борту какие- либо безбилетные пассажиры? Если да, укажите, когда они когда они поднялись на судно

(если известно).

( 9 ) Is there a sick animal or pet on board? yes ______ no ______

Есть ли на борту какое-либо больное животное?

Note: In the absence of a surgeon the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:

Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание инфекционного характера:

(a) Fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling;

(iv)jaundice; (v) cough orshortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis.

Лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся (i) изнеможением; (ii) помутнением состояния; (iii)

опухолью желез; ( iv) желтухой; (v) kашлем или отдышкой; (vi) необычным кровотечением или (vii).

(b) with or without fever; (i) any acute skin rash or eruption; (ii)severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhea;

or (iv) recurrent convulsions.

С лихорадкой или без нее (i) сильная сыпь на коже или нарывы; (ii) сильная рвота (кроме морской болезни);

(iii) сильная диарея; или (iv) повторяющиеся судороги.

I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief.

Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы, которые приведены в этой Медико-санитарной декларации (в том числе дополнении), правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю.

Signed____________________________________________

Master

Countersigned____________________________________________

Ship's Surgeon (if carried)

Date____________________

SHEDULE TO THE DECLARATION

PARTICULARS OF EVERY CASE OF ILLNESS OR DEATH OCCURING ON BOARD

Name	Class or rating	Age	Sex	Nationality	Port, date joined ship/vessel	Nature of illness	Date of onset of symptoms	Reported to a port medical officer?	Disposal of case*	Drugs, medicines or other treatment given to patient	Comments

*State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea.

⇐ Предыдущая 12