МARITIME DECLARATION OF HEALTH

To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов, которые прибывают из иностранных портов.

Submitted at the port of __________________________________ Date __________________________________

Представлена в порту Дата

Name of ship or inland navigation vessel _____________________ Registration/IMO№_______________ arriving from __________________

Название судна или судна внутреннего плавания №регистрации/ №ИМО прибывшего из

Sailing to ____________________________ (Nationality) (Flag of vessel)_________________________________

Направляющегося в ( Гражданство) (Флаг судна)

Master's name _______________________________________________

Фамилия капитана

Gross tonnage (ship)____________________ Tonnage (inland navigation vessel)____________________________

Брутто регистровый тоннаж судна Тоннаж (судна внутреннего плавания)

Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board? yes ___ no ___ Issued at ____________ Date_________

Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от санитарного контроля/

Свидетельство о санитарном контроле?

Re-inspection required? yes ____ no____

Требуется ли повторная инспекция?

Has ship/vessel an affected area identified by the World Health Organization? yes _____ no____

Заходило ли морское судно/ судно внутреннего плавания на зараженную территорию, определенную ВОЗ?

Port and date of visit________________________

Порт и дата посещения

List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever shorter:

Перечислите порты захода с начала международной поездки с датами отправления или в течении последних тридцати дней, в зависимости от того, какой период короче: _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (additional names to the attached schedule):

По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов экипажа, пассажиров и других лиц, которые произвели посадку на морское судно/судно внутреннего плавания после начала международной поездки или в течении последних тридцати дней, в зависимости от того, какой период короче, включая все порты/страны, которые они посетили в этот период (добавьте дополнительные фамилии к прилагаемому списку):

(1) Name ___________________________ joined from (1)______________(2)__ ______________(3)__ ___________________

(2) Name ___________________________ joined from (1)______________(2)__ ______________(3)__ ___________________

(3) Name ___________________________ joined from (1)______________(2)__ ______________(3)__ ___________________

Number of crew members on board __________ Number of passengers on board _________

Число членов экипажа на борту Число пассажиров на борту

12 Следующая ⇒