«Пусть память говорит». (для ансамбля/группы)

«Пусть память говорит»

(для ансамбля/группы)

(заполняются все строки, при отсутствии данных ставится прочерк)

1. Наименование ансамбля/группы ____________________________________ __________________________________________________________________.

2. Данные руководителя ансамбля/группы:

Ф. И. О. руководителя_________________________________________________________________________

дата рождения (полностью): число _______ месяц ________ год ___________;

паспорт: серия _________ номер _____________, кем выдан _______________ _______________________________________________________________________________дата выдачи ______________________;

прописка по паспорту ________________________________________________ ____________________________________________________________;

ИНН _________________________________________;

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)_____________________________________________;

Телефоны: ___________________________________________________;

Место работы (для работающих) ______________________________________ ___________________________________________________________________

должность (для работающих)__________________________________________

___________________________________________________________________;

Место учебы (для учащихся)__________________________________________ ___________________________________________________________________

приобретаемая специальность (для учащихся)____________________________ ___________________________________________________________________.

3. Наименование учреждения (телефон, e-mail), представляющего ансамбль/группу _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________.

4. Возраст участников ансамбля/группы: от _________ до _____________ лет

количество человек в ансамбле/группе _________________________________

5. Программа выступления:

наименование произведения___________________________________________

___________________________________________________________________

авторы произведения ________________________________________________

___________________________________________________________________

Технические требования (количество стоек, микрофонов, необходимый реквизит и пр. ) _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Группа (вокальная, танцевальная), сопровождающая выступление конкурсанта

нужное подчеркнуть

(количество человек) __________________________________________

6. Участвовал ранее в конкурсе(да, нет)________в каком году______________ в какой номинации награждался______________________________________ ___________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя)

даю согласие на обработку персональных данных _____________ _______________

(подпись) (дата)

Директор учреждения ________________________________

(подпись)

⇐ Предыдущая 1 2 3 45