КАРТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА,

Стр 1 из 3Следующая ⇒

КАРТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА,

не достигшего возраста 6лет 6 месяцев и старше 8 лет *

(данные предварительного обследования)

Название ПМПК _______________________________________________________________________

Адрес ПМПК __________________________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________________________

Общие сведения о ребенке

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. Дата рождения_____________________, возраст на момент обследования__________лет_________

3. Место проживания____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

4. Место получения образовательных услуг _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Кем направлен на обследование_________________________________________________________

6. Цель обследования ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

7. Краткие сведения о семье ребенка, условиях воспитания____________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основные медицинские заключения

1. Педиатра (развернутые анамнестические данные из " Истории развития ребенка" и состояние его здоровья)_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

*Карточка действительна для заполнения во всех образовательных организациях, учреждениях здравоохранения, учреждениях и заведениях системы труда и социальной защиты населения.

2. Психиатра ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

3. Офтальмолога _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

4. Отоларинголога______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

5. Невролога ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

6. Хирурга/ Ортопеда (в случае необходимости)_____________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

7. Медико-генетической консультации (в случае необходимости)_____________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

8. Другого специалиста __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Врач __________________________ Подпись ___________Печать__________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

Данные логопедического обследования

(Общая характеристика общения: жестами, отдельными словами, фразовой речью; словарный запас, грамматический строй речи, произношение и распознавание звуков, чтение, письмо)

_______________________________________________________________________________________

Заключение о наличии специфических речевых нарушений (алалия, дислалия, заикание, дизартрия, ринолалия, дисграфия, дислексия, фонетико-фонематическое недоразвитие речи, общее недоразвитие речи). Рекомендации по коррекции нарушений речи.

_______________________________________________________________________________________

Учитель-логопед____________________________Подпись _________________ Дата ______________

(Фамилия, имя, отчество)

М. П.

12 3 Следующая ⇒