Чек-лист первичного приема врача-терапевта пациента с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19
Чек-лист первичного приема врача-терапевта пациента с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19
на дому
Дата приема ______________, ФИО врача ________________________________________
1. Дистанционный блок (опрос по телефону) в день очного осмотра
Ф. И. О пациента
|
| Дата рождения
|
| Проживает по адресу
|
| Контактный телефон
|
|
Эпидемиологический анамнез
Контакт с больными с + COVID-19
| Выезд за пределы региона
| Если да, то дата прибытия в ТО
|
Трудовой анамнез
Нуждается в листке нетрудоспособности
| • Да
• Нет
| Место работы:
|
|
Жалобы/анамнез
№
| Параметр
| Да
| Нет
| Риск-параметр COVID-19
|
| Жалобы
|
|
|
|
| Заложенность носа
|
|
|
|
| Насморк
|
|
|
|
| Боль в горле
|
|
|
|
| Кашель
|
|
|
|
| Боль в грудной клетке
|
|
| Да
|
| Одышка, чувство нехватки воздуха
|
|
| Да
|
| Температура тела
|
|
| Выше 380С
|
| Прием жаропонижающих препаратов в последние 8 часов
|
|
|
|
| Хронические заболевания в анамнезе
|
|
|
|
| ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь
|
|
| Да
|
| Бронхиальная астма
|
|
| Да
|
| Сахарный диабет 1-го или 2-го типа
|
|
| Да
|
| Стенокардия напряжения
|
|
| Да
|
| Хроническая сердечная недостаточность
|
|
| Да
|
| Заболевания, требующие постоянного приема иммуносупрессивной терапии (ГКС, цитостатики)
|
|
| Да
|
| ВИЧ/СПИД
|
|
| Да
|
| Актуальное на момент осмотра онкологическое заболевание
|
|
| Да
|
Фармакологический анамнез
В течение последних 3-х месяцев получал терапию антибактериальными препаратами
| • Да
• Нет
| Если да, то какие АБ препараты
|
| Постоянно принимает лекарственные препараты:
|
|
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на лекарственные препараты в прошлом
| • Да
• Нет
| Если да, то указать лекарственные препараты: ________________________________________________________________
|
2. Очный блок (осмотр пациента на дому)
Параметр
| Да
| Нет
| Факторы риска COVID-19 (показания для госпитализации)
| Возраст менее 3-х лет и более 65 лет
|
|
| Да
| Температура тела выше 380С
|
|
| Да
| Дыхание через нос затруднено
|
|
|
| Кашель
|
|
|
| Физикальные данные, подозрительные на пневмонию
|
|
| Да
| Выраженная интоксикация
|
|
| Да
| ЧСС
|
|
| Более 90
| ЧДД
|
|
| Более 22
| Сатурация
|
|
| 95 и менее
| Гиперемия зева
|
|
|
| Гипертрофия небных миндалин
|
|
|
| Язык обложен
|
|
|
| Дыхание ослаблено, одышка, боль в грудной клетке
|
|
| Да
| Увеличение периферических лимфоузлов
|
|
|
| Артериальная гипертония
|
|
| Да
| Живот болезненный
|
|
| На усмотрение врача
|
|