СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ

Настоящее Заявление является неотъемлемой частью договора страхования №________________________ от ________________

Я даю согласие САО «ВСК», находящемуся по адресу: 121552, г. Москва, ул. Островная, д. 4, на обработку моих персональных данных, в том числе относящихся к специальным категориям, включающих в себя любую информацию о состоянии моего здоровья, заболеваниях и медицинских процедурах, оказанных мне в любых медицинских организациях и данные о кредитной истории, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, внесение в информационную систему, обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных, указанных в договоре, в соответствии с Федеральными законами №152-ФЗ от 27. 07. 2006 «О персональных данных» и №218-ФЗ от 30. 12. 2004 «О кредитных историях», в целях заключения и исполнения договора страхования, а также разработки новых продуктов и услуг. Согласие предоставляется с момента подписания настоящего Заявления на страхование и действительно в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств, может быть отозвано путем письменного направления заявления Генеральному директору САО «ВСК».

Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящей Анкеты-заявления:

(Приложения заполняются в соответствии с требованиями Выгодоприобретателя 1-й очереди)

Приложение № 1 «Страхование имущества отриска утраты (гибели), недостачи или повреждения »

к Анкете – Заявлению от __________ г.

1.	Страховая сумма по страхованию имущества:				________________________________________ (указать валюту)		Срок страхования	_________ (месяцы)
2.	Собственники Ф. И. О. (наименование организации) /доля/ дата рождения

3.	На страхование принимается:				квартира жилой дом (строение) земельный участок
4.	Внутренняя отделка и оборудование:				включается исключается
5.	Адрес объекта страхования:

Характеристика недвижимого имущества
6.	Год постройки здания /последнего капитального ремонта
7.	Тип здания	Кирпичный Монолитный Блочный Панельный Деревянный Иное _______________
8.	Межэтажные перекрытия				Железобетон Дерево Смешанные Иное _________________
9.	Общая площадь объекта страхования			____________ (м²)
10.	Этаж / Этажность (для квартир)
Заполняется при страховании строений
11.	Количество окон/дверей
12.	Материал кровли		Металлочерепица Шифер Металлические листы Ондулин Иное _________
13.	Фундамент		Ленточный Столбчатый Монолитный Иное _______________
14.	Отопление		Центральное Котел Печное Иное _______________
15.	Электричество		Да Нет		16. Газ Да Нет
17.	Водоснабжение		Центральное Колодец Скважина Иное _______________
18.	Канализация		Септик Кесон Центральная Иное _______________
Другие объекты, расположенные на земельном участке, но перечисленные в Приложении, на страхование не принимаются.
19.	Средства и системы безопасности				Сигнализация Решетки/ставни Охрана Нет Иное ______________
20.	Застраховано ли указанное в настоящем заявлении недвижимое имущество в другой страховой компании?				Да Нет	Если «Да», то укажите, в какой страховой компании, от каких рисков, на какую страховую сумму и срок:
21.	Проводятся/планируются в течении срока страхования ремонтные работы?				Да Нет
22.	Имеются ли внутренние и/или внешние повреждения имущества, дефекты?				Да Нет	Если «Да», то укажите какие:
23.	Проводится/планируется в течении срока страхования перепланировка/переоборудование объекта?				Да Нет
24.	Строение (полностью или частично) сдаётся внаём?				Да Нет
25.	Объект используется в коммерческих целях				Да Нет	Если «Да», то укажите для каких:
26.	Наличие незавершённого строительства?				Да Нет
27.	Баня, бассейн / нахождение бани (сауны), бассейна под одной крышей со строением?				Да Нет
28.	Наличие других сведений об объекте, влияющих на степень риска?				Да Нет	Если «Да», то укажите какие:

Предоставленные лично мною и с моего согласия сведения в заявлении-анкете соответствуют действительности, претензий к Страховщику по получению данных не имею. Обязуюсь предоставить по требованию сотрудника страховой компании дополнительную информацию о недвижимости.

Я соглашаюсь с тем что, Страховщик не несет ответственности за страховые события, которые явились следствием имеющихся повреждений на момент заключения договора страхования по рискам, указанным в договоре страхования.

При пролонгации/продлении договора страхования я обязуюсь по запросу Страховщика предоставить документы из эксплуатирующей организации о том, что дом не признан аварийным в установленном законом порядке.

При наступлении страхового случая по риску «Гибель или повреждение застрахованного имущества в результате конструктивных дефектов» я обязуюсь предоставить Страховщику в целях принятия решения о выплате страхового возмещения следующие документы:

· паспорт жилого дома (строения);

· надлежащим образом заверенные копии акта государственной комиссии о приемке жилого дома (строения) в эксплуатацию;

· акт обследования технического состояния жилого дома выданного муниципальным/административным органом;

⇐ Предыдущая 12