1. Общие сведения О СТРАХОВАТЕЛЕ (ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ)

Анкета-Заявление к Договору страхования №________________ от ______________

Просим Вас отнестись к заполнению настоящего Заявления со всем вниманием. Правильное и полное заполнение позволит Вам сэкономить время при оформлении Договора страхования. Данное Заявление носит предварительный характер. На основании сведений, полученных из него, специалистами ВСК могут быть поставлены дополнительные вопросы, ответы на которые необходимы для определения степени риска и заключения Договора страхования. Пожалуйста, убедитесь, что все необходимые сведения указаны максимально подробно и точно. При сообщении Вами неправильных или неполных сведений Договор страхования, заключенный на основании указанных в настоящем Заявлении сведений является недействительным.

1. Общие сведения О СТРАХОВАТЕЛЕ (ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ)
1. 1.	Ф. И. О.
1. 2.	Адрес регистрации (индекс)
1. 3.	Адрес фактического Проживания (индекс)
1. 4	Уведомления присылать по адресу:	Адресу регистрации Адресу фактического проживания Другому (индекс): __________________________________________________________________
1. 5	Дата и место рождения
1. 6.	Контактная информация (телефон, E-mail)	Домашний:			Служебный:
		Мобильный:			E-mail:
1. 7.	Паспортные данные	Серия ________ № выдан____________________________________
1. 8.	Семейное положение
1. 9.	Гражданство
1. 10	Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом?					да нет
1. 11.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)
1. 12.	Подано ли в отношении Вас заявление о признании банкротом?					да нет
	Если «Да», указать обстоятельства
1. 13.	Признаны ли Вы решением суда банкротом?					да нет
	Если «Да», указать обстоятельства
1. 14.	Признавались ли Вы в прошлом банкротом?					да нет
	Если «Да», указать обстоятельства
2. СВЕДЕНИЯ О ЗАНяТоСТи СТРаХОВАТеля (ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ)
2. 1.	Настоящее место работы	собственное дело по найму		Стаж работы в данной компании: _________
2. 2.	Наименование организации
2. 3.	Юридический адрес
2. 4.	Область деятельности предприятия
2. 5.	Должность
3. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ 1-ой ОЧЕРЕДИ:
3. 1.	Наименование организации
3. 2.	Юридический адрес, телефон
4. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА
4. 1.	Кредитный договор	№ _____________________ от " _____" ____________________ 200___г.
4. 2.	Размер кредита/текущая ссудная задолженность		сумма задолженности/валюта _________________
4. 3.	Срок кредита	________________ (месяцев)
4. 4.	Текущая процентная ставка по кредиту	_________ % (процентов годовых)

12 Следующая ⇒