1 ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЁНКЕ. 2 ИНФОРМАЦИЯ О СЕМЬЕ. 3 РАННЯЯ ИСТОРИЯ ВАШЕГО РЕБЁНКА. 4 СОЦИАЛЬНЫЕ НАВЫКИ и НАВЫКИ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ

Программа «Ранняя пташка»

Вся информация будет использована строго конфиденциально в соответствии с Политикой по защите информации NAS. Все строки обязательны для заполнения.

1 ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЁНКЕ

Имя
Дата рождения
Пол мужской/ женский
Адрес
Телефон
E-mail
Моему ребёнку поставлен диагноз: синдром Дауна Аутизм/синдром Аспергера (пожалуйста, вычеркнете лишнее)
Примерная дата постановки диагноза
Занятость ребенка (укажите название учреждений и описание занятий. которые Вы посещали или посещаете в группе, индивидуально, в детском саду, с другими специалистами и т. п. ) Если происходила смена учреждений, напишите год и причину

2 ИНФОРМАЦИЯ О СЕМЬЕ

Имя первого взрослого (матери /отца / опекуна / бабушки /дедушки / другое)	Имя второго взрослого (матери /отца / опекуна / бабушки /дедушки / другое)
Адрес	Адрес
Телефон	Телефон
vk	E-mail	-
Имена и возраст братьев и сестёр ребенка

3 РАННЯЯ ИСТОРИЯ ВАШЕГО РЕБЁНКА

Сколько лет было Вашему ребёнку, когда Вы впервые начали беспокоиться?

В чём заключалось Ваше беспокойство?

Ребёнок приходил к Вам за поддержкой? Да/ НЕТ

Ребёнок гулил /лепетал? Да/ Нет

4 СОЦИАЛЬНЫЕ НАВЫКИ и НАВЫКИ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ

Ваш ребёнок носит подгузники? Ночью Да/ Нет Днём Да/ Нет

Ваш ребёнок использует горшок или унитаз?

Ваш ребёнок может указать, что ему/ей нужно в туалет? Да/Нет

Как он/она показывает это?

Сон

Ваш ребёнок хорошо укладывается спать?

Ваш ребёнок спит на протяжении ночи? Да/ Нет

Ваш ребёнок просыпается рано (спит до 6 утра)? Да/ Нет

Есть ли какие-то определённые проблемы, связанные со сном, которые Вас беспокоят?