Паспортная часть

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Фамилия ____________________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________________

Отчество____________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________ 1. 3. Пол _____________________

Страховой полис (серия, номер) ________________________________________________

Образование: начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть).

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий (подчеркнуть).

Профессия __________________________________________________________________

Занимаемая должность ________________________________________________________

Место работы ________________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

Дата поступления ___________________________________________________________

Кем направлен ______________________________________________________________

Диагноз при поступление: ____________________________________________________

Диагноз клинический: основной _______________________________________________

________________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _______________________________________________________

осложнения _____________________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10 _____________________________________________________

Жалобы на момент осмотра:

Система органов дыхания:

Кашель: сила кашля (незначительный, умеренный, сильный). Характер (сухой, с мокротой, постоянный, периодический или приступообразный, продолжительность приступа поверхностный или глубокий). Время появления в течение суток.

Мокрота: отходит свободно, с трудом, отдельными плевками или полным ртом. Характер мокроты: серозная, слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, кровянистая (ржавая, примеси свежей крови в виде прожилок, плевков, чистая кровь её количество). Слоистость мокроты при отстаивании:

Цвет:

Запах:

Количество мокроты в сутки:

Одышка: постоянная или периодическая, её характер (инспираторная, экспираторная, смешанная) и степень выраженности.

Сердечно - сосудистая система:

Сердцебиение: постоянное или периодическое, его интенсивность и продолжительность, причина.

Перебои сердца: постоянные или приступообразные, при каких условиях появляются (после физического напряжения, волнения, после боли, в покое и т. д. ). Другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести.

Одышка: при физическом напряжении (быстрая ходьба, подъём по лестнице, медленная ходьба по комнате, вставание с постели) или в покое.

Приступы удушья: по ночам, после физической нагрузки или волнения.

Общая слабость: периодическая или постоянная, в какое время суток более выраженная:

Ощущение пульсации (в каких частях тела): нижние или верхние конечности, голова, шея, туловище

Отёки: их локализация:

степень выраженности:

время их появления или увеличения (утром, к вечеру):

Система органов пищеварения:

Состояние аппетита: хороший, средний, пониженный, отсутствует, повышенный. Жевание (хорошо ли прожёвывает, боли при жевании).

Глотание: свободное, затруднённое, болезненное.

Тошнота:

Изжога:

Отрыжка: (воздухом, съеденной пищей: кислая, горькая или " тухлым яйцом" ).

Рвота:

Стул: частота - __ раз в день; время – утром, днем, вечером, ночью.

Отхождение газов: свободное, обильное, умеренное с резким запахом.

Боли:

Другие ощущения:

Система мочеотделения:

Боли в области поясницы (почек):

Расстройства мочеотделения: болезненное мочеиспускание, анурия, олигурия, полиурия, поллакиурия, отхождение мочи по каплям к концу мочеиспускания. Изменение цвета мочи (тёмная, гнойная, мутная с примесью хлопьев).

Частота мочеиспускания:

Эндокринная система:

Сухость во рту, жажда, потливость или сухость кожи, похудание или ожирение, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, мышечная слабость, плохая переносимость жары, зябкость, сонливость или бессонница.

Кроветворная система:

Боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях.

Нервно - психическая сфера и органы чувств:

Головные боли (локализация, сила, продолжительность, характер). Время и причины возникновения. Что их облегчает. Головокружения. Расстройство сна (бессонница, прерывистый сон, засыпание с трудом, сновидения). Беспокойство, навязчивые состояния. Нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактильной). Ослабление или отсутствие движений в конечностях.

12 Следующая ⇒