Основные показатели. Дыхательная система. Сердечно-сосудистая система. Нервная система. Мочеполовая система. Опорно-двигательная система. Пищеварительная система

Основные показатели

Рост, см		Масса тела, кг
ИМТ, кг/м²		Температура, °C
ЧДД в мин	тахипноэ	Пульс, уд. в мин	тахикардия
АД, мм рт. ст	повышено	SpO₂, %

Дыхательная система

Форма грудной клетки: нормальная
Носовое дыхание: свободное, отделяемое отсутствует
Перкуторно: ясный легочный звук, над всей поверхностью легких
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердечно-сосудистая система

Пульс: ритмичный, удовлетворительного наполнения/аритничный/учащенный
Пульсация периферических артерий: сохранена
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены
Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены, шумы отсутствуют

Нервная система

Патологические рефлексы: не выявлены
Менингеальные симптомы: отсутствуют
Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны
Чувствительность: без особенностей/повышена тактильная и болевая чувствительность

Органы чувств: запахи различает/гипосмия слева справа/аносмия, вкус не нарушен/дисгезвия/агевзия зрение не нарушено, D=S/мидриаз/нистагм, воспринимает шепотную речь с 6 м
Тремор: отсутствует/присутствует

Мочеполовая система

Пальпация почек: безболезненна
Поколачивание по поясничной области: безболезненно с обеих сторон
Расстройства мочеиспускания: отсутствуют

Опорно-двигательная система

Походка и поза: без особенностей
Объем движений конечностей: в норме
Суставы: без видимых изменений

Пищеварительная система

Боли в области живота: отсутствуют
Боли в промежности во время и вне акта дефекации: отрицает
Аппетит: снижен
Усиление тяги или отвращение к определенному виду пищи: отрицает
Сухость во рту: отрицает
Тошнота, рвота: отрицает
Отрыжка, изжога: отрицает
Вздутие живота, избыточное выделение газов: отсутствует
Стул: регулярный, частота 1 раз в день, самостоятельно. Удовлетворенность после акта дефекации есть, стул оформленный, цвет коричневый. Присутствие паразитов, патологических примесей: отрицает.
Слизистая полости рта: розовая
Трещины, изъязвления, пигментация, сухость: отсутствуют/присутствуют
Десны: розовые, не разрыхлены, не кровоточат
Язык: влажный, чистый, нормальной окраски, трещин и изъязвлений нет
Миндалины: не увеличены, красноты и припухлости нет, налета и «пробок» на миндалинах нет
Слизистая глотки: розовая, гладкая, влажная/сухая
Живот: правильной формы, выпуклый, симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный, мышечный дефанс, мышечная резистентность и кожная гипералгезия без особенностей/присутствует

Психическое состояние:

Внешний вид: опрятен/неряшлив;

Походка: ровная/шаткая;

Поведение: спокоен, упорядочен, пассивен, незаметен, неадекватен/беспокоен/неусидчив

На вопросы отвечает: обычным, тихим, громким голосом, ______________в плане заданного;

Речь: чистая/лепетная/дизартричная/сламобомодулированная/звукопроизношение не нарушено, последовательная, внятная;

Словарный запас: беден/ограничен/достаточный;

Мимика: без особенностей, однообразная;

В беседе: адекватен, не адекватен;

В контакт вступает: легко, с трудом, формально, контакту не доступен;

Нарушения восприятия: нет/да

Нарушения мышления: нет/да

Нарушения памяти: нет/да

Нарушения интеллекта: нет/да

Нарушения в эмоционально-волевой сфере: нет/да (лабилен и др. )

Следы инъекций: нет/да

Пальце-носовая проба: выполняет точно/ошибается справа/слева;

Поза Ромберга: устойчив, качается, падает;

Обманы восприятия: нет/да... бредовые идеи, галлюцинации

Навыками самообслуживания: владеет, владеет частично, не владеет

Объем потребляемого алкологоля (Метод TLFB): внести данные

Степень тяжести абстинентного синдрома (шкала CIWA-A): внести данные

Код МКБ 10:

F10. 3

Диагноз:

Синдром отмены алкоголя/с делирием

План обследования:

· ЭКГ с расшифровкой;

· Эхо-КГ

· УЗИ головного мозга;

· ЭЭГ;

· Рентген легких

· Рентгенография черепа (в прямой проекции) с описанием и др.

· УЗИ брюшной полости

Лабораторно:

· Общий анализ крови;

· Биохимический анализ крови;

· Анализ мочи;

· Проведение реакции Вассермана (RW)

· Определение антител к гепатиту В, С, антител к ВИЧ-1, 2;

· Определение активности ГГТ

· Определение уровня СКОЭ

· Определение уровня УДТ

· определение уровня содержания этанола в крови

Лечение:

· Основной вариант стандартной диеты;

· Инфузионная терапия(декстроза и др. )

· Производные бензодиазепинов (лоразепам и др. )

· Бета-блокаторы (атеналол и др. )

· Блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, нифедипин и др. )

· Другие психостимуляторы и ноотропные препараты (пирацетам и др. )

· Производные бутирофенона (галоперидол и др. );

· Диазепины, оксазепины и тиазепины (клозапин и др. )

· Другие антипсихотические средства (палиперидон и др. )

· Психотерапия

· Трудотерапия

· Арттерапия,

· Лечебная физкультура и др.

Дата повторной явки:

Данные о листках нетрудоспособности:
Листок нетрудоспособности: № 000 000 000 000 от 00. 00. 0000, выдан сроком на 00 дней
Дополнительное лекарственное обеспечение:
Выдан рецепт: № 000 000 000 000 от 00. 00. 0000 г.
Диспансерный учет: не состоит

Врач-психиатр Демин О. Ю.: ________________________________________
^{(подпись, печать)}

⇐ Предыдущая 12