Основные показатели
Врач-кардиолог. Первичный осмотр пациента с ХКС и ФП в амбулатории Дата: 23. 10. 2019 Время: ___: ___
Данные пациента:
Ф. И. О.: Иванов И. И. Дата рождения: 00. 00. 0000 (00 полных лет) Пол: м/ж
Жалобы: На момент осмотра дискомфорт (давление, стягивание, жжение, боль) в грудной клетке отрицает/отмечает (в левой половине грудной клетки, за грудиной, в другой области). Ощущение сопровождается (одышкой, чувством утомления, пред-обмороком, тошнотой, изжогой, двигательным беспокойством или чувством надвигающейся смерти), проходит: самостоятельно после отдыха в течение 5 минут/от приема нитроглицерина в течение 5 минут/не купируется более 5 минут. Длительность дискомфорта: ≤ 5 мин/> 5 мин/> 20 мин. Усиленное и/или неритмичное сердцебиение, перебои в работе сердца, повышенную утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, потливость (подчеркнуть): отрицает/отмечает, в связи с нагрузкой (физической, психоэмоциональной), в покое. Одышку (чувство нехватки воздуха) отрицает/отмечает при нагрузке, указать какой_______________/в покое. Экспресс-тест на тропонин: не показан/отрицательный/положительный.
Анамнез заболевания Считает себя больным(ой) в течение: 000 дней с июля 2020 когда впервые появились вышеописанные жалобы. Самостоятельное лечение: отрицает/принимает ___________ ежедневно в дозе __ мг _ раза в день. Динамика заболевания: отсутствует/отмечает ухудшение: ≤ 2 мес. или > 2 мес/улучшение от лечения. Ранее подобные жалобы отрицает/отмечал(а) во время интенсивных физических нагрузок или в положении сидя/лежа на спине.
Анамнез жизни Перенесенные заболевания: отрицает/описать Операции: отрицает/описать Хронические заболевания: ССЗ отрицает/описать, дислипидемия отрицает/описать, СД отрицает/описать, АГ отрицает/описать, другие хр. з-я: отрицает/описать. Аллергоанамнез: не отягощен/описать Лекарственная непереносимость: отрицает/описать Вредные привычки табакокурение отрицает/__ сигарет в день в течение __ лет; алкоголь не употребляет/__ мл в неделю (вина, крепкого алкоголя, пива). Употребление наркотических в-в: отрицает/описать Наследственный анамнез: наличие в семье ССЗ или/и установленный диагноз ССЗ у родственников первой степени мужского пола до 55 лет или родственников женского пола до 65 лет: отрицает/описать; наличие в семье родственников, страдающих аритмиями и/или уже имеющих имплантируемые кардиоустройства: отрицает/описать. Онкоанамнез: не отягощен/описать Трудовой анамнез: не работает/профессия и проф. вредность Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.
Status praesens Общее состояние: удовлетворительное/средней тяжести Сознание: ясное/угнетено Кожные покровы: высыпания отсутствуют, окраска обычная/цианоз губ, носогубного треугольника, влажность нормальная, тургор в норме; волосы и ногти без изменений Видимые слизистые: язык чистый, влажный, без налета; зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски. Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное/чрезмерное Тип конституции: нормостенический/гиперстенический Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны Отеки: отсутствуют/отечность нижней 1/3 обеих голеней и стоп/описать.
Основные показатели
Рост, см
|
| Масса тела, кг
|
| ИМТ, кг/м2
| 20-25 кг/м/вписать
| Температура, °C
|
| Окружность талии, см
| ≤ 94 см для муж. (< 90 см муж. из Азии) и ≤ 80 см для жен
| Физ. нагрузка, в день и в неделю.
| 30-60 мин аэробных нагрузок средней интенсивности ≥ 5 дней в нед.
| ЧДД в мин
|
| SpO2, %
|
| Дыхательная система Форма грудной клетки: нормальная Носовое дыхание: свободное, отделяемое отсутствует Перкуторно: ясный легочный звук, над всей поверхностью легких Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет
Сердечно-сосудистая система Сердечный горб: не визуализируется. Верхушечный толчок: не визуализируется. Верхушечный толчок: пальпируется в V м/р на 1, 5-2 см кнутри от СКЛ, умеренной силы и амплитуды, невысокий, шириной 1, 0-1, 5 см. Лучевые артерии: Пульс симметричный, на обеих руках стенка артерии мягкая эластичная, равномерный, регулярный, с частотой 72 в минуту, полный, средней величины, умеренного напряжения, дефицита пульса нет, по форме не изменен. Сонные артерии: Видимой пульсации обеих сонных артерий нет. Пульс симметричный, достаточной высоты стенки обеих артерий эластичные. Тыльные артерии стопы: Пульс сохранен с обеих сторон, симметричен. Патологических, периферических пульсаций не наблюдается.
Границы относительной тупости сердца:
Правая
| IV межреберье
| На 1, 5 см кнаружи от правого края грудины
| Левая
| V межреберье
| На 1, 5 см кнутри от левой СКЛ
| Верхняя
| III ребро
| Нижний край III ребра по парастернальной линии
| Границы абсолютной тупости сердца:
Правая
| IV межреберье
| У левого края грудины
| Левая
| V межреберье
| На 6 см кнутри от левой СКЛ
| Верхняя
| V ребро
| По парастернальной линии
| Поперечный размер сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 4 см. Границы относительной сердечной тупости не расширены.
Граница сердечно-сосудистого контура:
Межреберье
| Правая
| Левая
| II
| 0, 5 см от края грудины
| 0, 5 см от края грудины
| III
| 1 см от края грудины
| Левая парастернальная линия
| IV
| 1, 5 см от края грудины
| 2, 5 см кнутри от СКЛ
| V
|
| 1, 5 см кнутри от СКЛ
| Талия сердца сохранена. Конфигурация сердца – нормальная. Аускультация: Тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный (мерцательная аритмия), двухчленный, ЧСС 72 в минуту. I тон на верхушке в соотношении со II тоном сохранен, раздвоений или расщеплений нет. У основания мечевидного отростка соотношение I и II тонов сохранено. На аорте II тон по отношению к I сохранен. На легочной артерии соотношение обоих тонов сохранено. Патологические шумы не выслушиваются.
Артериальное давление: На правой руке 120-130/70-80 мм. рт. ст. На левой руке 120-130/70-80 мм. рт. ст. Лодыжечно-плечевой индекс 1, 2.
Пищеварительная система Живот: мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтические шумы: выслушиваются Печень: не пальпируется, не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется Стул: без особенностей
Нервная система Патологические рефлексы: не выявлены Менингеальные симптомы: отсутствуют Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме
Мочеполовая система Пальпация почек: безболезненна Поколачивание по поясничной области: безболезненно с обеих сторон Расстройства мочеиспускания: отсутствуют
Опорно-двигательная система Походка и поза: без особенностей Объем движений конечностей: в норме Суставы: без видимых изменений
|