Основные показатели

Врач-кардиолог. Повторный осмотр симптомного пациента с ХКС и ФП
Дата: 23. 10. 2019 Время: ___: ___ Отделение ____________.

Данные пациента:

Ф. И. О.: Иванов И. И. Дата рождения: 00. 00. 0000 (00 полных лет) Пол: м/ж

Жалобы: На момент осмотра дискомфорт (давление, стягивание, жжение, боль) в грудной клетке отрицает/отмечает (в левой половине грудной клетки, за грудиной, в другой области). Ощущение сопровождается (одышкой, чувством утомления, пред-обмороком, тошнотой, изжогой, двигательным беспокойством или чувством надвигающейся смерти), проходит: самостоятельно после отдыха в течение 5 минут/от приема нитроглицерина в течение 5 минут/не купируется более 5 минут. Длительность дискомфорта: ≤ 5 мин/> 5 мин/> 20 мин.
Усиленное и/или неритмичное сердцебиение, перебои в работе сердца, повышенную утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, потливость (подчеркнуть): отрицает/отмечает, в связи с нагрузкой (физической, психоэмоциональной), в покое.
Одышку (чувство нехватки воздуха) отрицает/отмечает при нагрузке, указать какой_______________/в покое.
Динамика от предыдущего осмотра: по сравнению с предыдущим осмотром от 03. 07. 2020 без существенной динамики/отмечает улучшение самочувствия и уменьшение жалоб/ухудшение самочувствия и усиление жалоб/отмечает новые жалобы

Анамнез заболевания
Считает себя больным(ой) в течение: 000 дней с июля 2020 когда впервые появились вышеописанные жалобы.
Самостоятельное лечение: отрицает/принимает ___________ ежедневно в дозе __ мг _ раза в день.
Лечение в отделении: получает ____________, ______________, ____________, см. Лист назначений.

Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: отрицает/описать Операции: отрицает/описать
Хронические заболевания: ССЗ отрицает/описать, дислипидемия отрицает/описать, СД отрицает/описать, АГ отрицает/описать, другие хр. з-я: отрицает/описать.
Аллергоанамнез: не отягощен/описать
Лекарственная непереносимость: отрицает/описать
Вредные привычки табакокурение отрицает/__ сигарет в день в течение __ лет; алкоголь не употребляет/__ мл в неделю (вина, крепкого алкоголя, пива).
Употребление наркотических в-в: отрицает/описать
Наследственный анамнез: наличие в семье ССЗ или/и установленный диагноз ССЗ у родственников первой степени мужского пола до 55 лет или родственников женского пола до 65 лет: отрицает/описать; наличие в семье родственников, страдающих аритмиями и/или уже имеющих имплантируемые кардиоустройства: отрицает/описать.
Онкоанамнез: не отягощен/описать
Трудовой анамнез: не работает/профессия и проф. вредность
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает.

Status praesens
Общее состояние: удовлетворительное/средней тяжести Сознание: ясное/угнетено
Кожные покровы: высыпания отсутствуют, окраска обычная/цианоз губ, носогубного треугольника, влажность нормальная, тургор в норме; волосы и ногти без изменений
Видимые слизистые: язык чистый, влажный, без налета; зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски.
Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное/чрезмерное
Тип конституции: нормостенический/гиперстенический
Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны
Отеки: отсутствуют/отечность нижней 1/3 обеих голеней и стоп/описать.

Основные показатели

Рост, см		Масса тела, кг
ИМТ, кг/м²	20-25 кг/м/вписать	Температура, °C
Окружность талии, см	≤ 94 см для муж. (< 90 см муж. из Азии) и ≤ 80 см для жен	Физ. нагрузка, в день и в неделю.	30-60 мин аэробных нагрузок средней интенсивности ≥ 5 дней в нед.
ЧДД в мин		SpO₂, %

Дыхательная система
Форма грудной клетки: нормальная Носовое дыхание: свободное, отделяемое отсутствует Перкуторно: ясный легочный звук, над всей поверхностью легких
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердечно-сосудистая система
Сердечный горб: не визуализируется. Верхушечный толчок: не визуализируется.
Верхушечный толчок: пальпируется в V м/р на 1, 5-2 см кнутри от СКЛ, умеренной силы и амплитуды, невысокий, шириной 1, 0-1, 5 см.
Лучевые артерии: Пульс симметричный, на обеих руках стенка артерии мягкая эластичная, равномерный, регулярный, с частотой 72 в минуту, полный, средней величины, умеренного напряжения, дефицита пульса нет, по форме не изменен.
Сонные артерии: Видимой пульсации обеих сонных артерий нет. Пульс симметричный, достаточной высоты стенки обеих артерий эластичные.
Тыльные артерии стопы: Пульс сохранен с обеих сторон, симметричен. Патологических, периферических пульсаций не наблюдается.
Аускультация: Тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный (мерцательная аритмия), двухчленный, ЧСС 72 в минуту. I тон на верхушке в соотношении со II тоном сохранен, раздвоений или расщеплений нет. У основания мечевидного отростка соотношение I и II тонов сохранено. На аорте II тон по отношению к I сохранен. На легочной артерии соотношение обоих тонов сохранено. Патологические шумы не выслушиваются.
Артериальное давление: На правой руке 120-130/70-80 мм. рт. ст. На левой руке 120-130/70-80 мм. рт. ст. Лодыжечно-плечевой индекс 1, 2.

Пищеварительная система
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтические шумы: выслушиваются Печень: не пальпируется, не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется Стул: без особенностей

Нервная система
Патологические рефлексы: не выявлены Менингеальные симптомы: отсутствуют
Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны
Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме

Мочеполовая система
Пальпация почек: безболезненна
Поколачивание по поясничной области: безболезненно с обеих сторон
Расстройства мочеиспускания: отсутствуют

Опорно-двигательная система
Походка и поза: без особенностей Объем движений конечностей: в норме
Суставы: без видимых изменений

12 Следующая ⇒