ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Штамп медицинской организации

_________________________________________________________________________________________

наименование и адрес организации, выдавшей Выписку

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

1. Фамилия, имя и отчество ребенка _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения_______________________________________________________________________________

3. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Инвалидность, диагноз (при наличии) __________________________________________________________

5. Данные анамнестического обследования:

5.1. Течение беременности

- беременность по счету________________________________________________________________________

- беременность протекала (подчеркнуть)

· нормально

· с осложнениями - токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное АД, кровотечения, угроза прерывания беременности (срок), ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар)

· дополнения (при наличии) _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

5.2. Роды:

· какие по счету__________, на каком сроке_______________________________________________________

· вид (подчеркнуть): самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные) ________________

· родовспоможение (подчеркнуть): стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз _______________________________________________________________

· шкала Апгар ______________вес_________, рост ребенка_______.

· ребенок закричал (подчеркнуть):

сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация

· дополнения (при наличии) ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

5.3. Диагноз при рождении при наличии (подчеркнуть):

- родовая травма,

- асфиксия в родах (степень),

- пренатальная энцефалопатия,

- гипертензионно-гидроцефальный синдром,

- гипотрофия (степень)

- поражения ЦНС

- другое ____________________________________________________________________________________.

5.4. Развитие, характерное для ребенка до года (подчеркнуть):

двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования,

другое (при наличии) ______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

5.5. Моторные функции:

голову держит с_____ мес, сидит с _____мес, ползает с _____ мес,

стоит с _____ мес, ходит с_______мес, ходит самостоятельно с ______мес.

5.6. Речевое развитие:

гуление с_______мес, лепет с______мес,

слова с______мес, фраза с ______мес.

12 Следующая ⇒