Синдромы.

Синдромы.

1. Общевоспалительный – субфебрильная температура, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 18 мм/час, СРБ «+», антистпрептолизин-О титр 1:1250).

2. Суставной – боли в голеностопном суставе, усиливаются при ходьбе.

3. Синдром поражения миокарда – ослабление I тона, систолический шум, незначительное снижение сократительной способности миокарда, нарушение диастолической функции на ЭхоКГ.

4. Синдром сердечной недостаточности – одышка, тахикардия, ФВ 50% по ЭхоКГ.

5. Синдром нарушения проводимости и ритма – удлинение PQ до 0,22 сек, появление 3 тона (ритм галопа).

6. Синдром гипертрофии миокарда - сердце расширено влево на 1,5 см.

Основной клинический синдром – первичный ревмокардит, дополнительные – артралгия и предшествующая стрептококковая инфекция.

Критерии ревмокардита: одышка, сердцебиение, тахикардия, ослабление первого тона на верхушке, систолический шум, 3 тон ( в норме не выслушивается, усиление физиологического 3 тона свидетельствует о поражении миокарда), расширение левой границы сердца, удлинение P – Q (В норме до 0,2); снижение сократительной способности миокарда, ФВ 50 %, нарушение диастолической функции, что свидетельствует о поражении миокарда.

Критерии классификации ревматического кардита по степени тяжести: органический шум, кардиомегалия, перикардит, застойная сердечная недостаточность. У пациента из всех критериев органический шум, поэтому легкая степень тяжести.

Степени активной фазы ставятся по наличию неспецифического воспаления: I (минимальная), II (умеренная), III (выраженная)

По задаче: I-я т.к., ревматическая атака с умеренной температурой, выраженный экссудативный компонент воспаления отсутствует (т.е. острого полиартрита, серозитов, панкардита и др. нет), наблюдаются умеренные признаки ревмокардита, лабораторные показатели соответствуют I степени активности: небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ до 18 (больше 20 II - я), СРБ «+»

По течению: острое (средний срок развития клиники 2 – 3 месяца), затяжное (3 -6 месяцев), латентное (ретроспективно по измененным клапанам).

По задаче:острое, т.к. клинические проявления ревмоатаки развились быстро, через 2 недели после инфекции,

· ХСН I стадии, т.к. субъективные признаки нарушения гемодинамики (одышка, сердцебиение) появляются при физической нагрузке, имеется компенсаторная гипертрофия левого желудочка. ФКI – нет ограничения физической активности при наличии заболевания сердца.

3.Современная теория патогенеза ревмокардита токсико-иммунологическая:

· Непосредственное кардиотоксическое действие стрептококка.

· Антигенная мимикрия между антигенами стрептококка и тканями миокарда приводит к появлению аутоантител к миокарду, компонентам соединительной ткани прежде всего в ССС. Воспаление протекает в виде последовательных стадий: мукоидное набухание, фибриноидный некроз, формирование гранулем вокруг некроза.

Одновременно с образованием гранулемы протекает и неспецифическое воспаление.

4.Дифференциальная диагностика

Надо отметить, что у больного нет четких признаков, позволяющих поставить диагноз эндокардита, нет измененных клапанов (что является специфическим для ревматизма), клиника миокардита всегда затушевывает признаки эндокардита, поэтому сложно провести дифференциальный диагноз.

· Неревматический миокардит (вирусный чаще) – инфекционно-ллергический.

Характерно: укорочение или вообще отсутствие латентного периода после перенесенной инфекции (при ревматизме латентный период 2-4 нед.); постепенное развитие болезни; отсутствие суставного синдрома в начале заболевания; активный, эмоционально окрашенный характер жалоб в области сердца (у пациента пассивный характер кардиальных жалоб), отсутствие или слабая выраженность лабораторных признаков активности процесса при выраженных клинических проявлениях кардита, тогда как при ревматизме четкая корреляция выраженности клинических проявлений с лабораторными показателями активности + высокий титр АСЛ – О.

· Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу.

Также сложно отличить, т.к. имеется связь с инфекцией и все имеющиеся у пациента симптомы. В отличие от ревматизма, сердце при НЦД всегда сохраняет нормальные размеры + подтверждение стрептококковой инфекции позволяет отвергнуть данный диагноз.

· Пролапс митрального клапана, аномальное расположение хорд – отличие в наличии у нашего пациента общевоспалительного синдрома и отсутсвии поражения клапанов.

Дополнительные исследования: ОАК (уровень гемоглобина, лейкоцитарная формула). ОАМ (белок). ССК (уровень общего фибриногена). Б/х крови (глюкоза, серомукоиды). ЭКГ (динамика нарушения проводимости и ритма). Холтеровское мониторирование. ЭхоКГ (динамика ФВ). Рентгенография органов грудной клетки с целью выявления признаков застоя в МКК. Посев мазка из зева.

5.Лечение:

Экстренная госпитализация больного в специализированное ревматологическое отделение, либо в кардиологическое.

- постельный режим (строгий 3 дня) в течение острого периода заболевания (7-10 дней);

- т.к. кардит легкой степени, диета без особенностей, должна быть обогащена

витаминами и белком, ограничиваются соли и углеводы;

- медикаментозное:

ü Этиологическое: бензилпенициллин 500 тыс.. ЕД в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней;. Затем переходят на пенициллины пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики (бициллин-5 1,5тыс 1 раз в месяц, если нет осложнений – в течение года, а если имеются осложнения, то пожизненно). При непереносимости пенициллинов – макролиды, линкозамиды.

ü Купирование активного воспаления: т.к. кардит легкой степени назначают НПВС: индометацин, ибупрофен, при тяжелом глюкокортикоиды.

В настоящее время сложилась система этапного лечения ревматизма: стационар → поликлиника ( ревматолог или терапевт) → курорт.

В стационаре осуществляется активная противовоспалительная терапия, начинаются бициллинопрофилактика, реабилитация. После купирования активного ревматического процесса взрослого больного — в местный кардиологический санаторий или в поликлинику под наблюдение ревматолога.

- санаторно – курортное лечение: т. к. активность I степени, НК I стадии, не имеются прогностических неблагоприятных нарушений ритма, через 1-2 месяца по окончании острых явлений показано санаторное или амбулаторное лечение.

Санатории: I. Местные кардиологические. II. Бальнеологические: а) с углекислыми водами (Кисловодск), б) с сероводородными водами (Ключи, Пятигорск), в) с радоновыми водами (Белокуриха), с хлоридными натриевыми водами (Ангара), г) с йодобромными водами (Усть - Качка). III. Климатические: а) приморские б) лесные равнинные в) горные (Алтайский край)

В поликлинике продолжается лечение НПВС, бензатина бензилпенициллином, проводятся реабилитация и диспансеризация. Задачами диспансеризации больных ревматизмом являются:

• осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса;

• проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца, решение совместно с кардиохирургами вопросов хирургической коррекции пороков;

• определение трудоспособности, трудоустройство;

• осуществление вторичной профилактики ревматизма и рецидивов заболевания. Диспансеризацию больных ревматизмом осуществляет в поликлинике ревматолог, в случае его отсутствия — терапевт. Больной ревматизмом в активной фазе вызывается 4 раза в год и осматривается ревматологом. ЛОР-врач и стоматолог осматривают больного 1 раз в год, кардиохирург, невропатолог — по показаниям. Общий анализ крови производится 4 раза в год; общий анализ мочи, рентгеноскопия сердца, ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, биохимические показатели воспаления — 2 раза в год. Вторичная профилактика:бензатина бензилпенициллин в дозе 1,2 – 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз каждые 3 – 4 нед., при аллергии на пенициллины эритромицин 250 мг 2 раза в сутки, продолжительность (по Braunwald 2001г.): с кардитом с клапанным поражением 10 лет после эпизода и до 40 летнего возраста, иногда пожизненная, с кардитом без клапанного поражения 10 лет до 21 года, без кардита 5 лет до 21 года. По задаче:будет зависеть от вовлечения клапанного аппарата по данным диспансерного наблюдения.

6.Ориентировочный срок временной нетрудоспособности - выдается справка форма N 095-у на 40-45 дней, т.к. ревматический кардит легкой степени. На МСЭ направляются больные, перенесшие панкардит с рефрактерной сердечной недостаточностью IIА – IIБ стадии (III – IV ф.к), у больного кардит легкой степени тяжести, СН I стадии (I ф.к.), клапанный аппарат пока не изменен, поэтому клинический и трудовой прогноз пока относительно благоприятный, нет условий для направления на МСЭ. Согласно Перечню общих медицинских показаний лицам, страдающим ревматизмом, допуск к работе в контакте с вредными опасными веществами и производственными факторами противопоказан. Т.к. молодой человек (18 лет) военно-врачебная экспертиза: ограничено годен (т.к. НК I стадии), при II – III не годен.

⇐ Предыдущая 12