Хронический панкреатит

Фолиной Ольги 11 гр леч ф.

Тема: болезни желчного пузыря

№ 5

Хронический бескаменный холецистит — заболевание с рецидивирующим течением, в основе которого лежит полиэтиологической природы воспалительный процесс в стенке желчного пузыря (ЖП), с вторичными нарушениями его концентрационной и моторно-эвакуаторной функций и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолия).

Основой медикаментозного лечения ХБХ является противовоспалительная терапия. Выбор антибактериального препарата зависит от индивидуальной переносимости и от чувствительности к антибиотику микрофлоры желчи.

Наиболее эффективными являются антимикробные препараты группы фторхинолонов — норфлоксацин (нолицин, норбактин, гираблок) 0,4 г 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид, заноцин) 0,2 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран) 0,5 г 2 раза в сутки, левофлоксацин (таваник, лефокцин) 0,5 г 2 раза в сутки; макролиды -эритромицин 0,25 г 4 раза в сутки, азитромицин (сумамед, азитрокс, азитрал) 0,5 г 1 раз в сутки, кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед) 0,5 г 2 раза в сутки, рокситромицин (рулид, роксид, роксолид) 0,1 г 2 раза в сутки, мидекамицин (макропен) 0,4 г 2 раза в сутки и полусинтетические тетрациклины — доксациклин (вибрамицин, юнидокс солютаб, медомицин) 0,1 г 2 раза в сутки, метациклин 0,15 г 4 раза в сутки. В последнее время используют селективный антибиотик — рифаксимин по 200 мг — 2 таблетки 3 раза в сутки (суточная доза — 1200 мг). Можно применять полусинтетические пенициллины: ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки, оксациллин 0,5 г 4 раза в сутки, ампиокс 0,5 г 4 раза в сутки — хотя они менее активны. В тяжелых случаях — цефалоспорины (кетоцеф, цефобид, клафоран, цефепим, роцефин).

Предпочтительнее пероральный путь приема антибиотика, курс лечения — 7—8 дней, возможно повторение курса с другими антибиотиками через 3—4 дня. При отсутствии чувствительности микрофлоры желчи к антибиотикам или наличии аллергии к ним рекомендуется котримаксозол (бисептол, бактрим) 2 таблетки 2 раза в сутки, хотя его эффективность значительно ниже, чем у антибиотиков, а неблагоприятное влияние на печень — выше. Хороший эффект дает применение нитрофурановых препаратов — фуразолидона, фурадонина, а также метронидозола (0,5 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней).

№6

Постхолецистэктомический синдром

На сегодняшний день специалисты предпочитают заменять этот термин на другой — «дисфункция сфинктера Одди». Поэтому не каждый больной, предъявляющий жалобы на наличие у него абдоминальных симптомов после того, как был удалён жёлчный пузырь, имеет постхолецистэктомический синдром.

Поэтому данный диагноз не правомочен.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – патология, возникающая в результате проведения холецистэктомии — оперативного удаления желчного пузыря. Это совокупность клинических признаков, обусловленная дисфункцией системы желчевыделения: изменением сократительной способности сфинктера Одди, затрудненным поступлением поджелудочного сока и желчи в кишечник.

Ведущим причинным фактором болезни является дисфункция билиарной системы, проявляющаяся нарушением привычного тока желчи.

Патогенетические звенья ПХЭС:

· Холецистэктомия,

· Развитие хронической дуоденальной непроходимости,

· Гипертензия в 12-перстной кишке,

· Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс,

· Застой желчи,

· Бактериальная контаминация кишечника,

· Усугубление гипертензии,

· Асинхронизм поступления химуса, желчи и поджелудочного сока в кишечник,

· Развитие вторичной панкреатической недостаточности.

Проявляется ПХЭС приступообразной болью в правом подреберьи, диспепсией, расстройством стула, признаками гиповитаминоза, похудением. Каждый четвертый больной, перенесший холецистэктомию, предъявляет подобные жалобы. Диагностика патологии основывается на данных УЗИ, ФГДС, КТ брюшной полости.

Лечение заключается в соблюдении щадящей диеты, приеме спазмолитических и ферментных препаратов. В тяжелых случаях проводят хирургическое вмешательство.

№7

Холангит- воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение.

Симптомы

Бактериальный холангит

Классические симптомы холангита: боль в правом подреберье, озноб, лихорадка, триада Шарко (сочетание лихорадки, озноба и желтухи).

Боль обычно локализуется в эпигастральной области, носит интенсивный и коликообразный характер.
Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых больных и лиц, находящихся в состоянии иммуносупрессии, может быть субфебрильной.
В случае когда к описанным симптомам присоединяются признаки сепсиса в виде артериальной гипотензии и нарушения психики, данный симтомокомплекс именуют пентадой Рейнолда.

Первичный склерозирующий холангит

У больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) выявляют многие клинические признаки, характерные для первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Заболевание обычно начинается незаметно и ретроспективно сложно зафиксировать временной интервал дебюта болезни.
Отдельные признаки болезни могут появляться у 75% больных ПСХ в течение 1-2 лет до постановки диагноза.

Основные жалобы связаны с усиливающейся общей слабостью и кожным зудом, к которым впоследствии присоединяется желтуха. Данная триада симптомов характерна для 2/3 больных.
При появлении клинических признаков холангита (боль в правом подреберье, лихорадка и желтуха) необходимо исключить возможность развития осложнений (холедохолитиаза и прочих). На стадии клинических проявлений у 75% больных обнаруживают желтуху в сочетании с гепатоспленомегалией. Меланодермию и ксантелазмы (ксантомы) отмечают реже, чем у пациентов с ПБЦ.

№8

Клинические проявления хронического холецистита

Основные синдромы

• Типичные боль или дискомфорт в правом подреберье.

• Синдром желудочной диспепсии, часто с признаками дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (горечь во рту).

• Синдром кишечной диспепсии (часто).

• Приступы желчной колики (у части пациентов).

Клиническая картина в зависимости от тяжести заболевания

1. Для легкой формы хронического холецистита характерен незначительно выраженный болевой синдром. Боль локализована, как правило, в правом подреберье, возникает через 40-90 минут после погрешности в диете (употребление острой, жирной, жареной, обильной пищи), длится до 30 минут, проходит часто самостоятельно. Боли могут возникать или усиливаться при длительном пребывании в положении сидя (за рулем автомобиля, за экраном компьютера и т. д.). Боль отличается монотонностью, может иррадиировать вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку. Механизм боли чаще дистензионный, реже - спастический, по типу желчных неинтенсивных колик. Обострения 1-2 раза в год. Продолжительность обострения не более 2-3 нед. Диспепсические явления отсутствуют или выражены умеренно. Функция печени, как правило, не нарушена.

2. Для хронического холецистита средней тяжести характерен стойкий болевой синдром. Боли выраженные, с типичной иррадиацией, связаны с малейшей погрешностью в диете, небольшими физическими и/или эмоциональными перенапряжениями. Обострения бывают чаще (5-6 раз в год), длительные. Часто беспокоят диспепсические явления: тошнота, изжога, металлический вкус во рту, на высоте болей может быть рвота пищей, желчью, отрыжка. Больные отмечают и синдром кишечной диспепсии (метеоризм, чередование запоров и поносов). Нередко отмечаются раздражительность, бессонница, снижение работоспособности.

3. Для тяжелой формы хронического холецистита характерен резко выраженный болевой синдром. Диспепсические явления почти постоянные. Отмечаются частые обострения и продолжительные желчные колики (1-2 раза в месяц и чаще). Медикаментозная терапия малоэффективна. Часто развиваются осложнения (перихолецистит, холангит, перфорация желчного пузыря, водянка пузыря, эмпиема).

№9

Билиарный сладж — осадок в жёлчном пузыре, образующийся при застое жёлчи. Осадок состоит из кристаллов холестерина, солей кальция, билирубиновых пигментов, муцинов и других компонентов.

Билиарный сладж обычно диагностируется с помощью компьютерной томографии или трансабдоминальной ультрасонографии. Дополнительно может быть проведена эндоскопическая ультрасонография и исследование жёлчи.

Холелитиаз проходит несколько стадий. Начальная – билиарный сладж. Литогенная (вязкая) желчь способствует образованию осадка, который состоит из слипшихся кристаллов холестерина и внеклеточных пузырьков воздуха. Накапливаясь в желчном пузыре, мутный ил плотно облегает стенки слизистой оболочки. Замедленная моторика органа не способна выводить сладж в природном режиме. Возникают воспалительные и застойные процессы в протоках, которые в медицине определяются как билиарный сладж в желчном пузыре.

Без своевременного лечения билиарный сладж в 32% случаев развивается в холелитиаз.

Стадии:

· I – элементы осадка не превышают 3,5-5 мкм, симптоматика отсутствует;

· II – характеризуется образованием плотных сгустков желчи гелеобразной формы, появляются умеренная боль, тошнота;

· III – на стенках слизистой оболочки желчного пузыря возникает холестериновый полипоз, образованный кристаллами осадка, требуется оперативное вмешательство.

Подход к медикаментозному лечению основан на следующих принципах:

· блокировать синтез холестерина в желчи;

· восстановить сократительную функцию желчного пузыря;

· уменьшить всасывание жиров в стенки кишечника.

№10

Назначение желчегонных препаратов требует дифференцированного подхода в зависимости от наличия воспаления и типа дисфункции. Они показаны только после стихания воспалительного процесса.

Все желчегонные препараты делят на две большие группы: холеретики — средства, стимулирующие желчеобразование, и холекинетики — средства, стимулирующие желчевыделение.

1.К холеретикам относятся препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики), которые подразделяются:

− на препараты, содержащие желчные кислоты — дехолин, аллохол, холензим, хологон;

− препараты растительного происхождения — хофитол, танацехол, холагол, гепабене, гепабель, силимарин;

− препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики) — минеральные воды.

Показания к применению холеретиков: хронический холецистит и холангит, лечение дискинезии желчевыводящих путей и запоров. При необходимости холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, а также со слабительными средствами [5]. Первостольник должен помнить, что холеретики противопоказаны при острых формах холецистита, панкреатита, холангита, гепатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Их прием на фоне перечисленных заболеваний может спровоцировать ухудшение самочувствия и необходимость хирургического вмешательства.

2.К холекинетикам, стимулирующих желчевыделение, относятся:

− холекинетики — средства, вызывающие повышение тонуса сфинктеров желчевыводящих путей и желчного пузыря — сульфат магния, карловарская соль, сорбит, ксилит, холагогум, олиметин, ровахоль, препараты, содержащие масляные растворы — тыквеол;

− препараты, вызывающие расслабление желчных путей (холеспазмолитики) — платифиллин, гастроцепин, но-шпа, дуспаталин, одестон.

Препараты указанных групп следует назначать дифференцированно, в зависимости от вида дискинезии, сопровождающей ХБХ.

Показания к применению холекинетиков:

· атония желчного пузыря с застоем желчи;

· дискинезия желчного пузыря;

· хронический холецистит;

· хронический гепатит;

· анацидные и сильные гипоацидные гастриты;

· проведение дуоденального зондирования.

Холеспазмолитики назначают при гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих путей и при желчнокаменной болезни. Их применяют для купирования болевого синдрома умеренной интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей.

Такие препараты противопоказаны при острых заболеваниях печени, при обострении гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В таком случае прием холеспазмолитиков только ухудшит ситуацию.

Желчегонные средства (по группам)	Показания к применению	Побочные эффекты	Примеры
Холеретики, в составе которых есть желчные кислоты	Хронические воспалительные заболевания печени и желчевыводящих путей, включая хронический холецистит, холангит. Применяют их и при дискинезии желчевыводящих путей, а также при лечении запоров	В отдельных случаях не желчегонные холеретики могут вызвать аллергические реакции, а также диарею (вследствие стимуляции моторики кишечника)	Активированный уголь+желчь+крапивы двудомной листья+чеснока посевного луковицы. Желчь+поджелудочной железы порошок+слизистой тонкой кишки порошок
Холеретики (синтетические препараты)	Применяют при холециститах, гастроэнтеритах (особенно при инфекции, вызванной кишечной палочкой), лямблиозе, дискинезии желчевыводящих путей, дискинезии сфинктера Одди. Безусловным преимуществом является их противовоспалительный эффект. Часто назначаются с ферментами, антибиотиками, спазмолитиками и анальгетиками	В первые дни лечения нередко возникает ощущение давления в области печени, чувство горечи во рту, иногда усиливаются диспептические явления (изжога, отрыжка и пр.). Возможны аллергические реакции (крапивница, зуд, парестезии, отек кожи и слизистых оболочек)	Циквалон, гидроксиметилникотинамид, гимекромон, осалмид
Холеретики (препараты растительного происхождения)	Назначаются при холециститах, дискинезии желчных путей, а также при запорах	Возможно развитие аллергических реакций. Обтурационная желтуха, аллергические заболевания	Бессмертника песчаного цветки, пижмы обыкновенной цветков экстракт, берберин, экстракт артишока, плоды фенхеля, лопуха корни, одуванчика корни
Холеретики, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента:	Профилактика желчнокаменной болезни. Минеральные воды принимают за 20–30 минут до еды по 1/2 стакана 3–4 раза в день, при хорошей переносимости – по 1 стакану 3–4 раза в день	Индивидуальная непереносимость	Щелочные минеральные воды
Холекинетики (в том числе растительного происхождения)	Атония желчного пузыря с застоем желчи, дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, хронический гепатит, анацидные и сильные гипоацидные гастриты	Тошнота, рвота, полиурия, обострение воспалительных заболеваний кишечника. Побочные эффекты от желчегонных холекинетиков возникают рефлекторно за счет стимуляции рецепторов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки	Магния сульфат, растительные масла, горечи, сорбитол, маннитол, ксилит
Холеспазмолитики	Гиперкинетическая форма дискинезии желчевыводящих путей при желчнокаменной болезни. Для купирования болевого синдрома умеренной интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей	Тошнота, рвота, полиурия, обострение воспалительных заболеваний кишечника	Гиосцина бутилбромид, дротаверин, папаверин

№ 11

Дифференциальная диагностика

1.Хронический панкреатит

Критерии диагностики

Сочетание:

• типичных клинических проявлений (боль, диспепсия, указание в анамнезе на этиологический фактор, характерные физикальные симптомы, признаки панкреатической недостаточности: стеаторея, снижение содержания в кале эластазы;

• Болезненность в локальных точках и зонах:

— точка Дежардена - на 6 см выше пупка по условной линии, соединяющей пупок и правую подмышечную впадину;

— зона Шоффара - треугольник, ограниченный передней срединной линией, линией, на которой расположена точка Дежардена, и перпендикуляром, проведенным из этой точки к передней срединной линии;

— зона Губергрица-Скульского расположена симметрично зоне Шоффара, но слева;

— точка Мейо-Робсона - на границе наружной и средней трети линии, проведенной от пупка к середине левой реберной дуги;

— точка Губергрица расположена симметрично точке Дежардена, но слева;

— точка Малле Ги - пересечение наружного края прямой мышцы живота с левой реберной дугой.

• достоверных признаков панкреатита по данным ультразвукового или других методов визуализации (кальцинаты, неравномерная дилатация протоков, кисты).

12 3 Следующая ⇒