Свидетельство о рождении № I-ИГ 800008 (либо данные паспорта ребенка), кем и когда выдан документ

Свидетельство о рождении № I-ИГ 800008 (либо данные паспорта ребенка), кем и когда выдан документ

(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

г. Котлас, ул. Ленина, 1 - 1

(адрес ребенка – субъекта персональных данных)

для реализации прав и законных интересов ребенка при включении в систему персонифицированного финансирования и с целью эффективной организации обучения
по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку персональных данных:

4) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя,

5) данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего обучающегося, номера СНИЛС,

6) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся,

региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – поставщикам образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования, даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

5) фотографической карточки обучающегося,

6) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

7) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

8) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского состояния, и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, поставщикам образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение персональных данных ребенка – субъекта персонифицированного финансирования в информационную систему персонифицированного финансирования дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, поставщики образовательных услуг.

В информационную систему персонифицированного финансирования с согласия родителя (законного представителя) ребенка для дальнейшего использования вышеуказанными операторами персональных данных включаются следующие персональные данные о ребенке:

6) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

7) дата рождения ребенка;

8) страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) ребенка;

9) фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;

10) контактная информация ребенка, родителя (законного представителя) ребенка (адрес места жительства, адрес электронной почты, телефон)

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: 163000, г. Архангельск, набережная Северной Двины, д.73, ГБОУ «ДДЮТ», тел. (8182) 20-11-12

Муниципальный опорный центр: 165300, г. Котлас, ул. Маяковского, д. 30, МУ ДО «Центр дополнительного образования «Котлас», тел. (818-37) 2-05-61

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение: ____________________родителями не заполняется________________________

(наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

«14» мая 2020 года __________________/Иванов И.Д./

подпись расшифровка

⇐ Предыдущая 12