г. Котлас, ул. Ленина, 1 – 1

Согласие на обработку персональных данных в связи с включением ребенка
в систему персонифицированного финансирования

всеми операторами персональных данных, необходимое для реализации обучения ребенка в системе персонального финансирования

Я, ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________, (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_____________________________________________________________________________, (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) ________________________________

_____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка – субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________, (номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

_____________________________________________________________________________, (адрес ребенка – субъекта персональных данных)

для реализации прав и законных интересов ребенка при включении в систему персонифицированного финансирования и с целью эффективной организации обучения
по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку персональных данных:

1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя,

2) данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего обучающегося, номера СНИЛС,

3) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся,

региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – поставщикам образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования, даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского состояния, и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, поставщикам образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение персональных данных ребенка – субъекта персонифицированного финансирования в информационную систему персонифицированного финансирования дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, поставщики образовательных услуг.

В информационную систему персонифицированного финансирования с согласия родителя (законного представителя) ребенка для дальнейшего использования вышеуказанными операторами персональных данных включаются следующие персональные данные о ребенке:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

2) дата рождения ребенка;

3) страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) ребенка;

4) фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;

5) контактная информация ребенка, родителя (законного представителя) ребенка (адрес места жительства, адрес электронной почты, телефон)

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: 163000, г. Архангельск, набережная Северной Двины, д.73, ГБОУ «ДДЮТ», тел. (8182) 20-11-12

Муниципальный опорный центр: 165300, г. Котлас, ул. Маяковского, д. 30, МУ ДО «Центр дополнительного образования «Котлас», тел. (818-37) 2-05-61

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение: _____________________________________________________________________

(наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

«____» ____________ 2020 года __________________/___________________/

подпись расшифровка

Образец заполнения ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Я, Иванов Иван Дмитриевич,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

паспорт 1104 250025, выдан Котласским ГОВД Архангельской области 06.08.2004 г., (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

г. Котлас, ул. Ленина, 1 – 1

(адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) Иванова Андрея Ивановича,

(Ф.И.О. ребенка – субъекта персональных данных)

12 Следующая ⇒