При гипотрофии 1-й степени масса тела отстает от долженствующей на 11-20%, длина тела находится в пределах 25 - 10-й центили - наблюдается бледность кожных покровов, подкожно-жировой слой истончен на всех участках тела и прежде всего на животе, снижен тургор тканей. Кривая нарастания массы тела уплощена, рост ребенка не отстает от нормы.
При гипотрофии 2-й степени масса тела уменьшена на 21-30% относительно долженствующей, имеется отставание в росте. Кожа бледная, сухая, легко собирается в складки, появляются дряблые продольные складки и признаки гиповитаминозов: шелушение и гиперпигментация в складках, яркость слизистых, заеды в углах рта, ломкость волос и ногтей, снижение тургора тканей. Жировой слой отсутствует на животе, груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице. Значительно уменьшена масса мышц и снижен их тонус, что приводит к увеличению живота, атонии кишечника, метеоризму. Для ребенка характерны слабость и раздражительность, лицо принимает озабоченное, взрослое выражение. Развивается гипохромная анемия. Из-за сниженного иммунитета у многих детей отмечают отиты, пиелонефриты, пневмонии другие инфекции, протекающие малосимптомно. Стул неустойчив, могут быть расстройства деятельности кишечника в виде мучнистого, белкового или голодного стула.
При гипотрофии 3-й степени общее состояние тяжелое. У ребенка отмечаются безразличие к окружающему, временами - беспокойство. Статические и динамические функции изменены. Температура тела, как правило, нарушена. Голос беззвучный, сиплый. Подкожно-жировой слой отсутствует на конечностях, животе и лице. Ребенок отстает в массе более чем на 30%, а по росту ниже Р3. Весовая кривая направлена вниз и не имеет тенденции к подъему. Рост приостанавливается. Кожа бледная, сухая, морщинистая, часто с мелкими кровоизлияниями. Слизистые сухие, ярко-красные.
Критериями тяжести состояния ребенка при первичной гипотрофии являются степень истощения, наличие различных гнойно-инфекционных осложнений; при вторичной гипотрофии - характер основного заболевания и степень гипотрофии.
Осложнения: частые простудные заболевания, гнойновоспалительные заболевания, желудочно-кишечные расстройства, гиповитаминозы и гипомикроэлементозы, развитие вторичных иммунодефицитных состояний.
Лечение. Лечебные мероприятия при гипотрофии проводятся комплексно, с учетом этиологии и патогенеза, степени гипотрофии. Следует организовать рациональный режим дня, правильный уход, воспитание, массаж и гимнастику; диетотерапию; медикаментозную терапию, включающую ферменто- и витаминотерапию, коррекцию биоценоза кишечника, стимулирующую и обменно-стабилизирующую терапию.
Температура в помещении должна быть в пределах 24-26 °С, с ребенком необходимо гулять несколько раз в день, его следует брать на руки, разговаривать с ним, проводить массаж и гимнастику, ежедневно купать.
Оптимальное питание возможно только при гипотрофии 1-й степени в условиях сохранившейся толерантности к пище. При гипотрофии 2-3-й степеней необходима разгрузка ребенка как по объему, так и по качественному составу пищи. Разгрузка направлена на восстановление водно-электролитного баланса, выведение из организма веществ, накапливающихся при нарушении метаболических процессов, на обеспечение энергией основного обмена и на восстановление функционального состояния органов. Важно соблюдать принцип «омолаживания» диеты, постепенно доводить количество пищи до возрастной нормы и лишь после этого постепенно изменять ее качественный состав. Суточный объем пищи при гипотрофии составляет 1/5 массы тела.
При гипотрофии 2-3-й степеней объем пищи уменьшают до 1/2—1/3 от рассчитанного количества, число кормлений увеличивают на одно; остальную часть дают жидкостью в виде 5% раствора глюкозы и глюкозо-солевых растворов, ребенок допаивается чаем, овощным отваром, каротиновой смесью, можно использовать в небольшом количестве оролит, регидрон.
Идеальной пищей для ребенка является грудное молоко, при его отсутствии — адаптированные молочные смеси. Предпочтение отдается адаптированным кисломолочным продуктам (смеси «Тонус-1», «Тонус-2», «НАН кисломолочный» и др.), так как они стимулируют выработку пищеварительных соков, уменьшают явления дисбактериоза, легче перевариваются и усваиваются. Реже используются частично адаптированные смеси («Малютка», «Малыш», «Бифидо-бакт-1» и др.) или неадаптированные (кефир детский, «Татошка-2» и др.).
На этапе минимального питания, когда количество основной смеси достигнет 2/3 необходимого объема, рекомендуют добавлять лечебные смеси в количестве 1/3 суточного объема питания: «Роболакт», белковый, обезжиренный, антианемический энпиты, обезжиренный кефир, белковое молоко и др.; при женском молоке — обезжиренный творог. На этом этапе ребенок должен получать белка 0,7—2,0 г/кг-сут, жира — 2,0—4,0 г/кг-сут, углеводов — 8,0—11,0 г/кг-сут, калорий — 60—100 ккал/кг-сут.
В промежуточном периоде питания ребенок получает полный объем питания (2/3 основная смесь и 1/3 лечебная смесь). В этот период постепенно количество белка доводится до 4-4,5 г/кг-сут, жиров - до 5-6 г/кг-сут, углеводов – до 13-14 г/кг-сут, калорий - до 120-130 ккал/кг-сут. Длительность периода - до 3 недель.
Этап оптимального питания продолжается до выведения ребенка из дистрофии. Диета расширяется, корригирующие смеси вытесняются физиологическими смесями, прикорм расширяется, в него вводят желток, растительное масло, сливки, творог, мясо. На этом этапе количество белка - 4-4,5 г/кг-сут, жиров - до 5-6 г/кг-сут, углеводов - 1516 г/кг-сут, калорий - 130-140 ккал/кг-сут. При физиологическом питании количество основных ингредиентов пищи на 1 кг массы тела соответствует возрастным нормативам.
При тяжелой гипотрофии, особенно на 1-м этапе, проводят инфузионную терапию - внутривенно вводят растворы альбумина, альвезина, аминона, левамина. С целью уменьшения гипопротеинемии внутримышечно вводят донорский гамма-глобулин по 0,2 мл/кг через 2 дня (3-4 инъекции). Используют инсулиноглюкозотерапию - 1-2 ЕД инсулина подкожно в 1-2 мл изотонического раствора хлорида натрия (за 30 мин до и после инъекции внутрь дают 20-30 мл 10% раствора глюкозы, т.е. 5 г глюкозы на 1 ЕД инсулина).
Низкий уровень собственных ферментов требует обязательного назначения ферментотерапии (желудочный сок, абомин, панкреатин, панзинорм, мексаза, фестал и др.), витаминотерапии (вначале парентеральное введение, а затем введение через рот витаминов С, В1, В5, В6, В12, В15, фолиевой кислоты, в последующем - витаминов А, Е, РР и др.). Показано применение стимулирующих средств (апилак, пенток- сил, оротат калия, анаболические стероиды и др.), препаратов, нормализующих биоценоз кишечника (бифидумбакте- рин, лактобактерин, бификол и др.).
Выведение из состояния гипотрофии занимает длительный период (из гипотрофии 1-й степени - 1-1,5 месяца, 2-й степени - 2,5-3 месяца, 3-й степени - 4-5 месяцев, а иногда и более при соблюдении всех необходимых требований и условий).
Прогноз. При первичной гипотрофии 1-2-й степеней благоприятный, при 3-й степени - условно-благоприятный. Прогноз при вторичных формах гипотрофии зависит от основного заболевания.
Профилактика. Профилактические мероприятия включают антенатальную охрану здоровья плода, организацию
правильного ухода и режима дня, естественное и правильное питание с расширением его в соответствии с возрастом, раннюю диагностику и правильное лечение сопутствующих заболеваний.
Дети, перенесшие гипотрофию, наблюдаются 1 раз в 2 недели. При этом анализируются аппетит, стул, антропометрические и объективные данные трофики ребенка. Проводится расчет питания, назначаются массаж и гимнастика.
Сестринское вмешательство:
· помочь родителям увидеть перспективу выздоровления ребенка, восполнить их дефицит знаний о причинах развития гипотрофии, клинических проявлениях, основных принципах коррекции питания, лечения и профилактики;
· убедить родителей в необходимости создания комфортных условий для ребенка (Т- 22-24 градуса в помещении, регулярное проветривание, контроль температуры тела, предупреждение охлаждения и перегревания ребенка;
· при гипотрофии II-III степени настроить родителей на необходимость стационарного лечения;
· при стационарном лечении м/с необходимо проводить мониторинг состояния ребенка, ЧДД, ЧСС, АД, показателей термометрии, цвета кожных покровов, регистрировать объем и состав получаемого питания, жидкости, вести учет всех выделений и характера стула, измерять массу тела 2 раза в день, бережно выполнять все показатели, соблюдать асептику и антисептику при уходе и выполнении манипуляций (профилактика ВБИ).
· обеспечить адекватное питание и способ кормления в зависимости от состояния и степени гипотрофии, выбрать правильное положение (полувертикальное) ребенка при кормлении, спокойно и терпеливо кормить, делать частые перерывы;
· в реабилитационном периоде обучить родителей уходу за проблемным ребенком в домашних условиях: своевременно удовлетворять его физические, эмоциональные, психологические потребности, чаще брать на руки, поддерживать эмоциональный контакт, поощрять игровую деятельность, ласково с ним разговаривать, периоды бодрствования при этом не должны превышать 3-х часов, необходимо удлинять физиологический сон, желательно на свежем воздухе, ежедневно проводить лечебные ванны (чередовать хвойные, соляные, с настоем валерианы или пустырника), щадящий массаж, гимнастику, воздушные ванны;
· порекомендовать родителям, своевременно проводить профилактику интеркуррентных заболеваний;
· убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачами: педиатром, неврологом, эндокринологом и др. по показаниям.
Паратрофия
Паратрофия - хроническое расстройство питания у детей раннего возраста с избыточной массой тела или превышающей долженствующую не более чем на 10%, или с нормальной массой, но при наличии общих классических признаков дистрофии.
Этиология. Причиной паратрофии являются перекорм, питание с избытком углеводов (несколько прикормов в день из каш, злоупотребление бананами, печеньем, сладкими соками и др.) или белка (перекорм творогом, цельным коровьим молоком, белковыми энпитами и др.). Способствует развитию паратрофии нерациональное питание беременной с избытком углеводов, при недостатке белка, витаминов, минеральных веществ. К предрасполагающим факторам относятся аномалии конституции (лимфатико-гипопластический и экссудативный диатезы), частые инфекционные заболевания, анемии.
Клиническая картина. Различают следующие степени паратрофии: 1-я степень - плюс 11-20%; 2-я степень - плюс 21-30%; 3-я степень - плюс 30-40% к массе тела по возрасту.
Паратрофии имеют несколько форм.
Паратрофия на почве углеводного перекорма наблюдается чаще у детей, получавших нерациональное смешанное и искусственное вскармливание с прикормом, содержащим большое количество легкоусвояемых углеводов (каши, картофельное пюре, макаронные изделия, печенье и др.), нередко при недостаточном количестве полноценного белка в пище (в диете отсутствуют мясо, рыба, желток, ограничено количество молока, творога). Нерациональное питание сопровождается опасными пищевыми дефицитами (белков, жирорастворимых витаминов, микроэлементов, эссенциальных жирных кислот). При одностороннем углеводном питании у детей наблюдаются избыточные прибавки в массе тела. Подкожный жировой слой выражен значительно с преобладанием в области нижней части живота и на бедрах. Ребенок пастозный, гидролабильность тканей повышена, тургор понижен. Углеводное расстройство питания сопровождается снижением в крови фосфолипидов, увеличением свободных жирных кислот, холестерина. Это создает условия для формирования раннего атеросклероза. Для углеводного расстройства питания характерно также развитие гиповитаминоза В1. Нередко выражены кожные проявления экссудативно-катарального диатеза. Из-за сниженного иммунитета наблюдается частое присоединение интеркуррентных заболеваний, а вследствие гидролабильности у ребенка отмечается значительное падение весовой кривой. Стул при перекорме мучными продуктами становится бурым, жидким, пенистым с кислым запахом, примесью зелени, имеет положительную реакцию с йодом. При микроскопическом исследовании определяют много внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки, йодофильной флоры, нейтрального жира и жирных кислот; могут быть слизь и лейкоциты.
Белковое расстройство питания - результат нерационального питания цельным коровьим молоком, творогом и др. При этом ребенок получает не только большое количество белка, но и жира. Нарушено соотношение белков, жиров и углеводов. Масса тела соответствует долженствующей по длине или несколько превышает ее. Развиваются бледность кожных покровов (анемия), низкий мышечный тонус, пониженный тургор тканей, малая подвижность, общая вялость, отставание в психомоторном развитии. Присоединяются кожные проявления экссудативно-катарального диатеза. В кишечнике преобладают процессы гниения, что приводит к отсутствию раздражения, вызываемого кислотами, замедлению перистальтики кишечника и почти полному всасыванию воды. Стул становится глинистым, блестящим, плотным с гнилостным запахом (жирно-мыльный стул) и щелочной реакцией. При микроскопическом исследовании обнаруживаются нейтральный жир, жирные кислоты и мыла жирных кислот, что обусловлено нарушением пищеварения из-за недостатка углеводов.
Значительно чаще наблюдается избыточное употребление пищи, адекватной возрасту ребенка по составу. Дистрофия на почве общего перекорма сопровождается избыточными прибавками в массе и нередко в длине тела ребенка. Отмечаются серьезные нарушения всех видов обмена веществ, изменения многих органов и систем, иммунитета.
Лечение. Лечебные мероприятия при паратрофии направлены на устранение или коррекцию причин, организацию оптимальных условий внешней среды (оптимальный режим дня и питания, прогулки, массаж, гимнастика, ежедневное купание, закаливание с учетом возраста, физического и нервно-психического состояния ребенка). Диета должна соответствовать возрастным потребностям как в количественном, так и качественном отношении. Показана рациональная витаминотерапия (В6, А, В^, Е, В6, Вс, В^), ферментотерапия, стимулирующая терапия (растительные адапто- гены с дибазолом, пентоксиломи др.).
Прогноз. У некоторых детей в дальнейшем развивается экзогенно-конституциональное ожирение.
Профилактика. Включает антенатальную и постнатальную профилактику. Антенатальная профилактика предусматривает охрану здоровья будущей матери, выявление соматической патологии и реабилитацию больных до наступления беременности, здоровый образ жизни беременной женщины. Профилактика в постнатальный период включает естественное вскармливание, правильное питание с достаточной витаминизацией как кормящей матери, так и самого ребенка, организацию правильного ухода и режима, профилактику рахита, анемий, гипомикроэлементозов.
Сестринское вмешательство:
· сформировать у ребенка и членов семьи мотивацию на похудание;
· научить родителей составлению пищевого рациона и проконсультировать по организации режима;
· убедить ребенка в необходимости систематических занятий энергичными физическими тренировками;
· оказывать детям и родителям постоянно психологическую поддержку.
