Паспортная часть

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 6Следующая ⇒

Паспортная часть

· ФИО;

· возраст;

· профессия

· семейное положение;

· пол;

· национальность.

· Причина обращения

· мнение больного о своем здоровье;

· ожидаемый результат.

Источники информации:пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, др. источники.

Возможность пациента общаться:да, нет

· речь: нормальная, нарушенная, отсутствует

· зрение: нормальное, сниженное, отсутствует

· слух: нормальный, сниженный, отсутствует

a. Жалобы пациента:

· при поступлении;

· на настоящий момент (основные и дополнительные).

Все жалобы должны быть детализированы:

· точная локализация;

· характер болей;

· под влиянием чего возникают;

· сколько времени длятся;

· как снимаются;

· иррадиация.

Анамнез болезниAnamnesis morbi

Anamnesis morbi– первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

· уточняют начало заболевания (острое или постепенное);

· далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;

· затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;

· уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;

· уточняют время наступления ухудшения.

Анамнез жизниAnamnesis vitae

Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

Anamnesis vitae собирается по схеме:

· биография пациента (условия, в которых рос и развивался - бытовые условия);

· перенесенные заболевания, операции;

· условия труда, проф. вредности, окружающая среда;

· семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение);

· гинекологический анамнез (у женщин):

b. во сколько начались менструации;

c. периодичность;

d. болезненные, безболезненные;

e. обильность;

f. длительность;

g. дата последних менструаций;

h. количество беременностей;

i. аборты;

j. роды;

k. менопауза.

· отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.);

· курит ли больной (со скольких лет, сколько в день);

· образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности);

· социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение);

· наследственность.

· Эпидемиологический анамнез

· гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания;

· переливания крови и инфузии за последние полгода;

· выезд за границу в последние 2 года.

· Аллергологический анамнез

· переносимость пищи и лекарственных средств, вид аллергии (как проявляется).

Страховой анамнез:ОМС, ДМС.

Объктивное обследование

Производится при опросе пациента, наблюдение за выражением лица, дыханием, положением, при измерении АД, температуры, исследовании пульса, подчсчете ЧДД, а также определении сухости или вялости кожи.

Основное (физикальное) состоит из: · осмотра (inspectio) · ощупывания (palpatio) · выстукивания (percussio) · выслушивания (auscultation)

Дополнительное (лабораторно-инструментальное).

ОБЩЕЕ (положение, сознание, состояния кожных покровов).

ЧАСТНОЕ (по системам органов: ССС, ЖКТ, дыхательная система и т.д.)

Степени угнетения сознания:

ступор (оцепенение) · может быть при психических заболеваниях ·

сомноленция (помрачнение) · легкое помрачнение сознания; · · отвечает, но медленно; · · больной в сознании; · · можно легко вывести настойчивым обращением ; · · бывает при инсульте и при черепно-мозговой травме. ·

сопор (спячка) · бессознательное состояние, близкое к коме; · · рефлексы сохранены, но угнетены; · · больного можно разбудить, если сделать укол. ·

Физикальное обследование

Состояние:

· удовлетворительное;

· средней тяжести (отклонение от нормы, но нет угрозы для жизни);

· тяжелое (имеется непосредственная угроза для жизни).

Сознание:

· ясное;

· спутанное;

· отсутствует (кома- бессознательное состояние, отсутствие реакции на внешний раздражители).

Поведение:

· адекватное;

· неадекватное.

Настроение (эмоциональное состояние):

· спокойное;

· печальное;

· замкнутое;

· сердитый.

Положение:

27. активное(сам встает, сам обслуживает себя);

28. пассивное(без помощи не может изменить положение);

29. вынужденное(принимает для облегчения своего состояния), например:

o прижав колени к животу (перитонит);

o положение легавой собаки (менингит);

o дышать в вертикальном положении (ортопноэ);

o положение на больном боку (при воспалении плевры);

o положение молящегося мусульманина (при скоплении жидкости в области перикарда).

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 Следующая ⇒