АНКЕТА КАНДИДАТА. на участие в исследовании нервно-мышечных заболеваний. Заполненные анкеты просим направлять по адресу epistaxis@mail.ru (Бардаков Сергей Николаевич) с указанием в теме письма “Анкета кандидата”.. Заполненные анкеты просим направлять по а

АНКЕТА КАНДИДАТА

на участие в исследовании нервно-мышечных заболеваний

Я, _____________________________________________________________________________________, согласен на обработку моих персональных данных для участия в Программе по развитию российской медицинской практики в области НМЗ. Подтверждением моего согласия является направление настоящей заполненной анкеты с адреса электронной почты, указанной в разделе “Сведения о кандидате”, на адрес epistaxis@mail.ru.

Заполненные анкеты просим направлять по адресу epistaxis@mail.ru (Бардаков Сергей Николаевич) с указанием в теме письма “Анкета кандидата”.

Вопрос	Ответ
Сведения о кандидате
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Город проживания
Контактный телефон
Электронная почта
Сведения о заболевании
Диагноз
Чем подтверждён диагноз (выписка с анализами, генетический тест)
Предположительный диагноз (если нет подтверждённого диагноза)
Количество больных членов семьи, родство
Возраст проявления болезни
Внешние проявления заболевания на данный момент (фенотип)
Город и регион рождения
С чего началось проявление заболевания, первые симптомы
Главные жалобы на данный момент
Находитесь ли вы на лечении в больнице или амбулаторно, наблюдаетесь ли у врача по данному заболеванию
Показатели анализов (указать дату проведения анализа/исследования)
Мутация (если известна)
КФК
АЛТ
АСТ
ЛДГ
Миоглобин
Фермент альфаглюкозидаза
МРТ мышц бедра
МРТ мышц голени
Биопсия мышц
Электромиограмма
Электронейромиограмма
Иные анализы и исследования
Дополнительно
Напишите вопросы, которые Вы хотите задать врачу.

⇐ Предыдущая 12