РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

УПФР в г.____________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1. Заявление

ЗАБЛАГОВРЕМЕННАЯ ПОДГОТОВКА К НАЗНАЧЕНИЮ ПЕНСИИ

(указывается причина обращения)

(фамилия, имя, отчество гражданина, в отношении которого подано заявление)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №

поданное в интересах гражданина его представителем

(указывается представитель)

и документы, представленные с заявлением:

№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):
№ п/п	Наименование документа	Дата возврата	Подпись гражданина (его представителя)

Принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее
		(дата)
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

Расписку-уведомление получил(а).

Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)