УПФР в . ЗАЯВЛЕНИЕ. индекс. В настоящее время работаю не работаю . ЗАБЛАГОВРЕМЕННАЯ ПОДГОТОВКА К НАЗНАЧЕНИЮ ПЕНСИИ

УПФР в ________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина, в отношении которого подано заявление)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № ________________

Принадлежность к гражданству: Российская Федерация

_____________________________________________________________________________________

(указывается гражданство гражданина)

проживающий (ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

индекс

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительствана территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

В настоящее время работаю не работаю

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

2 ЗАБЛАГОВРЕМЕННАЯ ПОДГОТОВКА К НАЗНАЧЕНИЮ ПЕНСИИ____________________________________________________________________

(указывается причина обращения)

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. К заявлению прилагаются документы:

Принял:
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

УПФР в ____. ЗАЯВЛЕНИЕ. индекс. В настоящее время работаю не работаю . ЗАБЛАГОВРЕМЕННАЯ ПОДГОТОВКА К НАЗНАЧЕНИЮ ПЕНСИИ____