Директору. ЗАЯВЛЕНИЕ

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Директору

ГОАУДО «Морской центр

капитана Варухина Н.Г.»

Варухину Николаю Геннадьевичу

от ___________________________

^{(ФИО (последнее при наличии) заявителя)}____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого)

^{(нужное подчеркнуть)}

_____________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка)}

в государственное областное автономное учреждение дополнительного образования «Морской центр капитана Варухина Н.Г.» для обучения по:

1. Дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе срок обучения 1 год (нужное подчеркнуть):

1.1 «Юнга»

1.2 «Старший юнга»

1.3 «Парусное дело»

1.4 «Старшина шлюпки»

1.5 «Курсантский совет»

1.6 «Совет музея»

1.7 «Общефизическая подготовка»

2.Дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе срок обучения 2 года (нужное подчеркнуть):

2.1 «Английский язык»

3. Дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе срок обучения 4 года (нужное подчеркнуть):

3.1 «Судовождение»

3.2 «Судомеханика»

3.3 «Электромеханика»

Сведения для зачисления в учреждение:

Дата рождения: «_______» ______________ _______ год

СНИЛС (номер)___________________________

Серия и номер свидетельства о рождении (с 14 лет паспорта) ___________________________________

Гражданство ______________________________

Адрес постоянной регистрации: _________________________________________________________

^{(город, улица, дом, квартира, дом.телефон)}

Адрес фактического проживания: ________________________________________________________

^{(город, улица, дом, квартира, дом.телефон)}

Школа (гимназия)______________________________________, класс _________

Сертификат ПФДО ________________________

Talent ID (идентификатор при регистрации на платформе https://talent.kruzhok.org/) ______________

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: _______________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))}

моб. тел.: _______________________________

Отец: _______________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))}

моб. тел.: _______________________________

С Уставом учреждения и лицензией на осуществление образовательной деятельности ознакомлен(-а).

Согласен(-на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

К заявлению прилагаю 1 фотографию моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) размером 3 на 4 см.

^{(нужное подчеркнуть)}

«_____» _______________ 20 ___ г. _____________________ / ___________________________

^{(подпись заявителя) (расшифровка подписи)}

12 Следующая ⇒