Персональные данные, предоставляемые для обработки

Персональные данные, предоставляемые для обработки

Данные студента:

Фамилия_________________________Имя___________________Отчество_____________________Дата рождения________________Место рождения_________________________________________ Гражданство_________________________________________________________________________

Паспорт: серия__________ №__________________________________________________________

выдан (кем, когда) _____________________________________________________________________________________

Адрес места жительства (по паспорту): __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Документ об образовании (наименование) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ серия ___________ № _________________________________ дата выдачи_____________________

Адрес электронной почты_____________________________________

Телефон домашний _______________________мобильный__________________________________

Медицинский полис № ____________________________ Дата выдачи ________________________

СНИЛС№ _________________________________ Дата выдачи _____________________________

ИНН (при наличии) № ____________________________ Дата выдачи ________________________

Группа здоровья: I. II. III. IV.(нужное подчеркнуть)

Родной язык_______________________________ Изучаемый иностранный язык ________________

Какой по счету ребенок в семье(1,2,3…) ________________________________________________

Принадлежность к льготам (категории): *многодетная семья;* малообеспеченная семья; *дети-инвалиды (инвалиды с детства); *ОВЗ; *опека (сироты); *дети, пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф; *дети участников военных действий; *другие (нужное подчеркнуть)

Данные родителей (законных представителей):

Отец:

Фамилия_________________________Имя__________________Отчество______________________Дата рождения________________ Адрес места жительства__________________________________

____________________________________________________________________________________

Образование_________________________________________________________________________

Место работы___________________________________Должность____________________________

Телефон дом.________________ раб. _________________моб.________________________________

Адрес электронной почты______________________________________________________________

Мать:

Фамилия_________________________Имя__________________Отчество______________________

Дата рождения________________ Адрес места жительства__________________________________

____________________________________________________________________________________

Образование_________________________________________________________________________

Место работы___________________________________Должность____________________________

Телефон дом.________________ раб. __________________моб._______________________________

Адрес электронной почты______________________________________________________________

Опекун (попечитель):

____________________________________________________________________________________

Образование__________________________________________________________________________

Место работы___________________________________Должность____________________________

Телефон дом.________________ раб. __________________моб._______________________________

Адрес электронной почты______________________________________________________________

Подпись: ___________________________________Дата заполнения: __________________________

ФИО ________________________________________________________________________________

⇐ Предыдущая 12