учета прохождения диспансеризации пациентом до 18 лет

Приложение 3

к Инструкции о порядке

проведения диспансеризации

Форма 131/у-ДР

Лицевая сторона

_______________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

КАРТА N __________

учета прохождения диспансеризации пациентом до 18 лет

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _______________________

_____________________________________________________________________________

2. Пол _________ 3. Число, месяц, год рождения ____________________________________

4. Телефон домашний __________________________________________________________

5. Место жительства (место пребывания) __________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Место учебы (работы) _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

	Год прохождения диспансеризации пациентом	20__ г.	20__ г.	20__ г.	20__ г.	20__ г.
	Группа здоровья пациента
	Комплекс проводимых пациенту медицинских вмешательств (обследований):	дата проведения и результат медицинского вмешательства (обследования)
3.1	измерение артериального давления
3.2	электрокардиография
3.3	определение глюкозы в крови
3.4	общий анализ крови
3.5	общий анализ мочи
3.6	другие медицинские вмешательства (обследования) (указать какие)
3.7	медицинский осмотр врача-педиатра участкового (врача общей практики)
	Иная информация о состоянии здоровья пациента:
4.1	вредные привычки (если есть, указать какие)
4.2	рост
4.3	вес
4.4	физическое развитие (индекс массы тела)
4.5	острота зрения
4.6	оценка осанки

Оборотная сторона

Год проведения диспансеризации пациенту	Комплексная оценка состояния здоровья пациента
20__
20__
20__
20__
20__