О Б Р А З Е Ц. Регистрационный номер ____. Директору государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения (техникум) «Ивановское художественное училище имени М.И.Малютина». Тагунову М.О.. ЗАЯВЛЕНИЕ

О Б Р А З Е Ц

Регистрационный номер ____________

Директору государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения (техникум) «Ивановское художественное училище имени М.И.Малютина»

Тагунову М.О.

от

Фамилия Петровой______________ Имя Натальи______________________ ОтчествоИвановны________________ Дата рождения01.01.2004 г._________ Место рожденияг. Иваново, ________

Гражданство РФ___________________________________ Документ, удостоверяющий личность, паспорт________ Серия 24 04__________№ 123 456____________________ Когда, кем выдан31.01.2001 г._______________________ ОВД Октябрьского, г. Иваново________________________

Проживающего(ей) по адресу:_г. Иваново, ул. Проспект Ленина, д. 30, кв. 12____________________

_______________________________________________________________________________________

Телефон мобильный: 89ХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям для поступления

на специальность Дизайн по отраслям_____________________________________________________

желаемое направление подготовки Предметный____________________________________________

(заполнить только для специальности «Дизайн»)

по очной форме обучения на места, финансируемые из областного бюджета ●_____,

по договору на оказание платных образовательных услуг □,

О себе сообщаю следующее:

ФИО отца: Петров Иван Николаевич____________________________________________________

Место работы, должность ГБПОУ ИХУ , преподаватель_____________________________________

Домашний адрес, моб. Телефон: г. Иваново, ул. Проспект Ленина, д. 30, кв. 12____________________

89ХХ-ХХХ-ХХ-ХХ_____________________________________________________________________

ФИО матери:_Петрова Екатерина Михайловна____________________________________________

Место работы, должность кафе Ромашка, кондитер_________________________________________

Домашний адрес, моб. Телефон: г. Иваново, ул. Проспект Ленина, д. 30, кв. 12__________________

89ХХ-ХХХ-ХХ-ХХ_____________________________________________________________________

Окончил (а) в 2020___ году общеобразовательное учреждение МБОУ СШ № 15_________________

______________________________________________________________, сколько классов 9________

(полное название общеобразовательное учреждения)

начальная художественная подготовка имею, ДХШ г. Иваново_________________________________

среднее профессиональное образование получаю впервые ●; не впервые □;

образовательное учреждение начального профессионального образования □;

образовательное учреждение среднего профессионального образования □; другое □.

Аттестат ●Серия I-ФО № 0371290600000067

Медаль (аттестат «с отличием») □; Победитель всероссийских олимпиад ●.

Трудовой стаж (если есть)________лет, _________ мес.

Иностранный язык: английский●; немецкий□; французский□; другой □________ не изучал (а) □;

Общежитие: нуждаюсь □; не нуждаюсь ●;

О себе дополнительно сообщаю: __________________________________________________________

(отношусь к категории детей-инвалидов, детей-сирот и пр.)

С Лицензией на право осуществления образовательной деятельности, Свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении, правилами подачи апелляций ознакомлен (а):

_Петрова__________________________

(подпись)

С датой предоставления согласия на зачисление ознакомлен (а)_Петрова____________________

(подпись)

Согласен (а) на обработку моих персональных данных вручную и на электронных носителях, и в информационной системе ГИС «Контингент».

__Петрова_______________________

(подпись)

Согласен(а) на публикацию аудио, фото, видео материалов на официальном сайте данного образовательного учреждения. ___Петрова_______________________

(подпись)

Со средним баллом аттестата ______4,735__________ согласен (а)__Петрова_____________________

(средний балл в виде Х,ХХХ) (подпись)

_________________________________________________ « __22__» июня______________2020__ г.

Подпись ответственного лица приемной комиссии

⇐ Предыдущая 1 23