Директору государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения (техникум) «Ивановское художественное училище имени М.И.Малютина»

Регистрационный номер ____________

Тагунову М.О.

от

Фамилия_________________________ Имя ______________________________ Отчество__________________________ Дата рождения____________________ Место рождения __________________

Гражданство_______________________________________ Документ, удостоверяющий личность,________________ Серия________________№____________________________ Когда, кем выдан__________________________________г. ____________________________________________________

Проживающего(ей) по адресу:_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Телефон мобильный: _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям для поступления

на специальность _______________________________________________________________________

желаемое направление подготовки_________________________________________________________

(заполнить только для специальности «Дизайн»)

по очной форме обучения на места, финансируемые из областного бюджета □,

по договору на оказание платных образовательных услуг □,

О себе сообщаю следующее:

ФИО отца:_____________________________________________________________________________

Место работы, должность_________________________________________________________________

Домашний адрес, моб. телефон ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

ФИО матери:__________________________________________________________________________

Место работы, должность_________________________________________________________________

Домашний адрес, моб. телефон ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Окончил (а) в ________ году общеобразовательное учреждение_________________________________

______________________________________________________________, сколько классов _________

(полное название общеобразовательное учреждения)

начальная художественная подготовка _____________________________________________________

среднее профессиональное образование получаю впервые □; не впервые □;

образовательное учреждение начального профессионального образования □;

образовательное учреждение среднего профессионального образования □; другое □.

Аттестат □Серия _____________№_____________________________________

Медаль (аттестат «с отличием») □; Победитель всероссийских олимпиад □.

Трудовой стаж (если есть)________лет, _________ мес.

Иностранный язык: английский□; немецкий□; французский□; другой □________ не изучал (а) □;

Общежитие: нуждаюсь □; не нуждаюсь □;

О себе дополнительно сообщаю: __________________________________________________________

(отношусь к категории детей-инвалидов, детей-сирот и пр.)

С Лицензией на право осуществления образовательной деятельности, Свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении, правилами подачи апелляций ознакомлен (а):

___________________________________

(подпись)

С датой предоставления согласия на зачисление ознакомлен (а)________________________________

(подпись)

Согласен (а) на обработку моих персональных данных вручную и на электронных носителях, и в информационной системе ГИС «Контингент».

_________________________________

(подпись)

Согласен(а) на публикацию аудио, фото, видео материалов на официальном сайте данного образовательного учреждения. _________________________________

(подпись)

Со средним баллом аттестата _____________________ согласен (а)_____________________________

(средний балл в виде Х,ХХХ) (подпись)

_________________________________________________ «______» ___________________20___ г.

Подпись ответственного лица приемной комиссии

12 3 Следующая ⇒