З А Я В К А. Фамилия, имя

Ф Е Д Е Р А Ц И Я П А У Э Р Л И Ф Т И Н Г А Р О С С И И

З А Я В К А

на участие команды				города/ села/ посёлка
в Чемпионате Оренбургской области по пауэрлифтингу (троеборью)
28-30 октября	2016г.	г.		Оренбург
(сроки проведения)			(место проведения)

№

Фамилия, имя

Дата рождения

Разряд

Город

Вес. кат.

Лучший рез-т

На каких соревн. показан рез-т (за посл.12 мес.)

Тренеры

Виза врача

Судья:

Не может / может судить категории:

(фамилия, имя)

(суд.кат.)

(город)

(ненужное удалить)

Руководитель регионального органа управления физической культурой и спортом
	(подпись)		(И.О. Фамилия)