Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





Сведения о заявителе. Адрес регистрации. область. город, н.п.. Адрес фактического проживания. область. город, н.п.. Место въезда/выезда. Цель въезда/выезда. Срок въезда/выезда. Основание въезда/выезда. Сведения о выезжающих/въезжающих с заявителем граждан



 

  Главе города Полярные Зори с подведомственной территорией М.О. Пухову  

З А Я В К А

Прошу согласовать въезд / выезд за пределы муниципального образования город Полярные Зори с подведомственной территорией:

1. Сведения о заявителе

Фамилия Имя Отчество

 

Адрес регистрации

область

город, н.п.

 

улица

дом

кор.

кв.

Адрес фактического проживания

область

 

город, н.п.

 

улица

дом

кор.

кв.

 

Паспортные данные

серия

номер

Телефон

 

Электронная почта

 

Место въезда/выезда

Цель въезда/выезда

Срок въезда/выезда

 

Основание въезда/выезда

 

2. Сведения о выезжающих/въезжающих с заявителем гражданах

№ п/п Фамилия Имя Отчество

Степень родства

1.  

 

2.  

 

3.  

 

4.

 

5.

 

 

Заявка принята:  

 

(дата)

 

Специалист МФЦ

 

   

(подпись)

  (ф.и.о)

 



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.