|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Муниципальное бюджетное учреждение ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3
Заполняется от руки МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Станция юных техников» город Дзержинск
Объединение_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ЮНОГО ТЕХНИКА 1. Фамилия___________________________________________________________________ 2. Имя_______________________________________________________________________ 3. Отчество___________________________________________________________________ 4. Дата и год рождения_________________________________________________________ 5. Образовательное учреждение, класс___________________________________________ 6. Состав семьи_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7. Где и кем работают родители_________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Образование родителей______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Домашний адрес и телефон___________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Какое объединение посещал__________________________________________________ __________________________________________________________________________
Принят(а) в объединение______________________________________________________
«_________»_______________________201___г.
Педагог дополнительного образования__________________________________________________________________
Подпись_________________________________ Работа в объединении
Выбыл из объединения_________________________________________________________
«______»______________________201___г.
Педагог дополнительного образования_______________________________________
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|