Основная часть

Основная часть

Тромбоэмболия легочной артерии - критическое состояние, связанное с обструкцией ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения с развитием нарушения сердечной деятельности и дыхательной недостаточности. Прерывание беременности как первоначальный этап борьбы с ТЭЛА — ошибочная тактика. Беременность является не причиной заболевания, а лишь фактором, усугубляющим состояние женщины.
Эмболия легочной артерии и ее ветвей тромботическими массами встречается при различных заболеваниях и состояниях, но чаще всего при тромбозе глубоких вен. У 80—90% больных источник эмболии находится в бассейне нижней полой вены, у остальных 10—20% — в бассейне верхней полой вены и/или полости сердца. Частота ТЭЛА: во время беременности — 0,05—0,1%; в послеоперационном периоде – 3%. Летальность при данной патологии колеблется от 8 до 30% и зависит от уровня диагностики, тактики лечения, ведения беременности и родов.
Хронически протекающий ДВС-синдром при ревматических пороках сердца, аритмиях, артериальной гипертензии, оперированном сердце, наличии имплантированных искусственных клапанов сердца, преэклампсии различной степени тяжести, гнойно-септических заболеваниях, патологиях почек, внутриутробной гибели плода. Генетические мутации и врожденные дефициты в системе свертываемости крови. Антифосфолипидный синдром. Другие факторы: курение, возраст старше 40 лет, ожирение, выполнение процедуры ЭКО и гормональной стимуляции овуляции, заболевания сердечно-сосудистой системы, A (II), B (III) и AB (IV) группы крови, наличие эпизодов ТЭЛА, флебитов или тромбозов в анамнезе, большое количество беременностей, системная красная волчанка и другие ревматологические заболевания, длительный постельный режим, венозный застой, варикоз и др.
Клинические проявления ТЭЛА. Общие симптомы: беспокойство, страх смерти, чувство стеснения в груди, тахикардия, головокружение, обморок, падение АД, холодный пот, бледность. Функциональные симптомы: инспираторная одышка; кашель; кровохарканье; аускультативно: хрипы, одностороннее отсутствие проведения дыхательного шума, шум трения плевры. Болевые симптомы: острые боли за грудиной, усиливающиеся при дыхании и кашле; боль в области сердца; боль в плечах, лопатках; чувство холода за грудиной. Симптомы застоя: диспноэ, тахипноэ; набухание вен шеи; патологическая пульсация в эпигастральной области; увеличение печени; аускультативно: систолический шум, акцент II тона во II межреберье; на ЭКГ — картина острого “cor pulmonale”.
Основными причинами материнской смертности при ТЭЛА являются рефлекторное падение сердечного выброса, фибрилляция желудочков и острая дыхательная недостаточность.

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) у беременных женщин может применяться диагностический алгоритм, представленный в данном документе. Этот алгоритм является продуктом коллективного труда мультидисциплинарной группы ведущих экспертов соответствующих направлений медицины, которые разрабатывали данные рекомендации в соответствии с системой GRADE (рисунок). Основным преимуществом настоящего документа является его доказательная база с подробным описанием значения собранных доказательств для данных рекомендаций; основным недостатком – низкое качество и крайне ограниченное количество прямых доказательств, относящихся к точности диагностических тестов и значимым для пациента исходам заболевания. Сформулирован диагностический алгоритм, предполагающий стабильное состояние пациентов и одинаковую доступность всех исследований. В реальных ситуациях, когда состояние пациента нестабильно или нет возможности выполнить некоторые исследования, рекомендуются эмпирическое начало терапии и / или альтернативные диагностические стратегии.

Рекомендация 1. У беременных женщин при подозрении на ТЭЛА Д-димер не должен применяться для исключения диагноза (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

Рекомендация 2. У беременных женщин при подозрении на ТЭЛА и клинических признаках тромбоза глубоких вен (ТГВ) рекомендуется 2-сторонняя компрессионная ультрасонография (КУЗИ) вен нижних конечностей с последующей антикоагулянтной терапией при положительном результате и продолжением исследования при отрицательном результате (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

Рекомендация 3. У беременных женщин при подозрении на ТЭЛА и отсутствии клинических признаков ТГВ исследования легочных сосудов более предпочтительны, чем КУЗИ нижних конечностей (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств). Рекомендация 4. У беременных женщин при подо зрении на ТЭЛА в качестве 1-го лучевого исследования рекомендуется рентгенография органов грудной клетки.

Рекомендация 5. У беременных женщин при подозрении на ТЭЛА и нормальной рентгенографии органов грудной клетки проведение сцинтиграфии легких более предпочтительно, чем КТА, как следующее имидж-исследование (сильные рекомендации, низкое качество доказательств).

Рекомендация 6. У беременных женщин при подозрении на ТЭЛА и отсутствии диагностической информации на вентиляционно-перфузионных сцинтиграммах легких рекомендуется продолжить диагностические исследования (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

Рекомендация 7. У беременных женщин при подозрении на ТЭЛА и изменениях на рентгенограмме органов грудной клетки в качестве следующего диагностического исследования рекомендуется компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов (КТА), которая более предпочтительна, чем сцинтиграфия (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – ведущая причина летальности во время беременности в развитых странах. На долю этой патологии приходится 20% материнской смертности в США Общеизвестно, что во время беременности трудно поставить точный клинический диагноз венозной тромбоэмболии из-за сходства физиологических изменений, связанных с беременностью, и симптомов ТЭЛА или ТГВ нижних конечностей. Венозный тромбоз подтверждается в <10% случаев у беременных женщин, имеющих похожие проявления. Несмотря на множество диагностических тестов, доступных сегодня в клинической практике, врачи, сталкивающиеся с подозрением на ТЭЛА у беременной женщины, нередко не могут выбрать оптимальный диагностический алгоритм. Опубликованные статьи ведущих специалистов и практические обзоры предлагают различные подходы. Для разработки рекомендаций по этой важной медицинской проблеме, учитывающих современные данные, была создана мультидисциплинарная группа экспертов.

Острая тромбоэмболия проявляется яркой симптоматикой только при окклюзия более 30–50% легочного артериального русла. Клиническая картина определяется гемодинамическими нарушениями, дыхательной недостаточностью и гипоксией. Крупные и/или множественные эмболы приводят к резкому возрастанию сосудистой резистентности легочного русла, и значительному увеличивается преднагрузки на правые отделы сердца. У одних пациентов это может привести к остановке сердца. У других в такой ситуации могут развиться системная гипотензия, шок и смерть от острой правожелудочковой недостаточности. В случае адекватности срабатывания компенсаторных механизмов пациент погибает не сразу, но при отсутствии лечения быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения, особенно при рецидивировании тромбоэмболий в ближайшие часы. Существенно ухудшают компенсаторные возможности и ухудшают прогноз заболевания сердечно-сосудистой системы. В более легких случаях гемодинамические нарушения менее выражены и клинически проявляются кровохарканьем, плевритом и другими симптомами инфаркта легкого.

До настоящего времени мы пользуемся клинической классификацией ТЭЛА (МКБ-10):
1) По остроте развития патологического процесса: острая; подострая; хроническая (рецидивирующая).
2) По объему поражения сосудов: массивная (сопровождающаяся шоком/гипотензией); субмассивная (сопровождается дисфункцией правого желудочка без гипотензии); немассивная (нет гемодинамических нарушений или признаков правожелудочковой недостаточности).
3) По наличию осложнений: с развитием инфаркта легкого; с развитием легочного сердца; без упоминания о легочном сердце.
4) По этиологии: связанная с глубоким венозным тромбозом; амниотическая, связанная: с абортом, внематочной беременностью, беременностью и родами; идиопатическая (без установленной причины).

В новом руководстве Европейского общества кардиологов (2008) термины «массивная», «субмассивная», «немассивная» признаны некорректными. Предлагается стратификация пациентов на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделяются подгруппы умеренного и низкого риска. Высоким риском считается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА), превышающий 15%, умеренным — до 15%, низким — менее 1%. Для определения риска рекомендуется ориентироваться на три группы маркеров: клинические, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда. Для группы высокого риска характерны: шок или гипотензия в течение 15 мин, вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом; признаки дисфункции правого желудочка в виде ЭхоКГ-маркеров его дилатации, гипокинезии или перегрузки, дилатации правого желудочка по результатам спиральной компьютерной томографии (КТ). Для высокого риска характерны также повышение уровня в крови мозгового натрийуретического пептида, повышение давления в полостях правых отделов сердца по результатам катетеризации сердца. Повреждение миокарда характеризуется положительным тестом на тропонин T или I. В группе умеренного риска гемодинамика относительно стабильна, имеются маркеры дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда. У больных с низким риском смерти на фоне стабильной гемодинамики не определяются признаки дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда [10]. Вероятность ТЭЛА можно оценить по шкале M.W. Roges и P.S. Wells (2001) или, так называемой, Женевской шкале (G. le Gal et al., 2006) [5]. ТЭЛА характеризуется неспецифической клиникой и схожестью с другими заболеваниями. Тем не менее в 90% случаев предположение о ТЭЛА основывается на клинических симптомах. Все симптомы подразделяются на общие, функциональные, болевые и застойные [3,8,16]. Эти симптомы формируют симтомокомплексы, развивающиеся при ТЭЛА. К ним относятся: острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая коронарная недостаточность, острая асфиксия, церебральный синдром, абдоминальный синдром, аллергический синдром. [3,8,10,11]. Наиболее частыми симптомами ТЭЛА являются инспираторная одышка, тахикардия (более 100 уд./мин.), боль в грудной клетке, кровохарканье, лихорадка (более 38,50C), сухой кашель. Выслушиваются хрипы в легких. Отмечается возбуждение и чувство «страха смерти», потливость, бледность или цианоз, падение АД, обморок [1,3,4,23]. Изменение состояния пациента при ТЭЛА происходит внезапно. Он становится беспокоен или апатичен. При окклюзии мелких ветвей легочной артерии может отмечаться лишь общая слабость, без клинических проявлений [17,20]. Пациенты могут жаловаться на стеснение в груди, чувство сдавления в сердце. Типичным является развитие быстро прогрессирующей тахикардии. Характерно резкое падение артериального давления. Кожа может приобретать бледный или сероватый оттенок. При массивной ТЭЛА внезапно появляется цианоз шеи и верхней половине туловища. При окклюзии мелких ветвей легочной артерии цианоз возникает только на губах и крыльях носа. По мере развития острой правожелудочковой недостаточности развиваются диспноэ или тахипноэ. Наблюдается набухание шейных вен и патологическая пульсация в эпигастрии. Над мечевидным отростком аускультативно выслушивается систоличе ский шум и «ритм галопа». Над легочной артерией выслушивается акцент II тона, однако, из-за физиологической умеренной гипертензии в малом круге кровообращения, у беременных значение этого симптома нивелируется. Важным признаком при ТЭЛА является кровохарканье, которое обычно появляется на 3–7 сутки и указывает на развитие инфаркта легкого [11]. В зоне эмболии возможно развиватие экссудативного реактивного плеврита, который проявляется острой болью в груди, усиливающейся при дыхании и кашле. Раздражение эмболом нервных окончаний в стенке легочных артерий вызывает нестерпимую боль. При тяжелых расстройствах гемодинамики нарушается микроциркуляция, в результате чего присоединяются острая почечная недостаточность и церебральные нарушения (гипоксемия, судороги, рвота, сонливость, обмороки, кома). На 2–5 неделе после ТЭЛА может развиваться аллергический синдром, включающий в себя появление кожной сыпи, зуда и эозинофилии [3,8,11,19]. При инфаркте легкого может отмечаться желтуха, чаще — у больных с сердечной недостаточностью или вследствие гипербилирубинемии, вызванной разложением гемоглобина в очаге инфаркта. Дебютом ТЭЛА у беременных может стать кратковременный обморок или потеря сознания, которые могут быть недооценены как симптом тромбоэмболии. Ведение беременных при ТЭЛА или при высоком риске ее развития осуществляется по определенному алгоритму, который включает в себя: выделение групп риска развития ТЭЛА и проведение ее профилактики, диагностику ТЭЛА при появлении клинических симптомов, комплексное лечение пациенток сТЭЛА, решение вопроса о возможности вынашивания беременности, ведение беременности и родоразрешения [6,13,18]. Методы исследования при тромбоэмболии легочной артерии разделяют на 3 группы: обязательные, верифицирующие и уточняющие [6,8]. Обязательные исследования (контроль АД, регистрация электрокардиограммы, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, анализ газов крови, определение Д-димеров в крови, тропонина Т и I, МВ-фракции креатинфосфокиназы) проводятся всем пациентам с подозрением на ТЭЛА [8,20]. Верифицирующие исследования (ангиопульмонография, спиральная компьютерная томография и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких) позволяют определить локализацию, характер и объем эмболии. Уточняющие исследования (чреспищеводная эхокардиография, УЗИ вен нижних конечностей, тазовых вен, нижней полой вены, импедансная плетизмография вен нижних конечностей, контрастная флебография, флебосцинтиграфия с Tc99m) выявляют источник эмболизации легочной артерии [3,13]. При подозрении на ТЭЛА у беременных диагностику необходимо начинать с определения уровня Д-димеров и ЭКГ [7]. Однако уровень Д-димеров у беременных не является специфичным маркером ТЭЛА, так как при беременности он повышается до 1000 мкг/л [20]. Диагностически значимо нарастание Д-димеров до 2000 мкг/л и более наряду с клиническими проявлениями ТЭЛА [8,20]. Электрокардиография позволяет диагностировать признаки перегрузку правых отделов сердца и ишемию миокарда [5,7,13]. Для массивной тромбоэмболии характерны нарушения метаболических процессов в правом желудочке, которые проявляется тахикардией, блокадой правой ножки пучка Гиса, экстрасистолией, мерцанием и трепетанием предсердий. ЭКГ-признаками острого легочного сердца у пациентов с ТЭЛА являются: отклонение электрической оси вправо; выявление патологического зубца Р-pulmonale (в отведениях III, AVF, V1, V2); неспецифические изменения комплекса RS-T (в отведениях III, AVF, V1, V2); блокада правой ножки пучка Гиса; экстрасистолия, тахикардия [5,8]. Рентгенологические признаки ТЭЛА малоспецифичны и выявляются только у 40% пациентов и помогают исключить другие причины одышки и боли в грудной клетке [4,5,19]. К ним относятся: выбухание легочного конуса; резкое расширение корня легкого; расширение тени сердца вправо; картина «ампутации ветвей легочной артерии»; снижение прозрачности ишемизированного легкого; обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка); наличие треугольной тени инфаркта (признак Хамсера); высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения; плевральный выпот [4,6,17]. ЭхоКГ имеет большое значение и используется для дифференциальной диагностики ТЭЛА с другой патологией сердечно-сосудистой системы [13]. Для ТЭЛА характерны: гипертрофия, дилатация и гипокинезия правого желудочка; трикуспидальная регургитация; тромбы в легочном русле или сердце; признаки легочной гипертензии; перикардиальный выпот; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; утолщение передней стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки в ранние сроки развития ТЭЛА. [5,13]. Исследование газового состава крови у пациенток с ТЭЛА позволяет выявить гипоксию и гипокапнию, однако у 15% газовый состав артериальной крови может оставаться нормальным [5,6,13]. При повышении уровня Д-димеров применяется компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей. Выявление проксимального тромбоза глубоких вен является достаточным критерием для назначения антикоагулянтной терапии без дальнейшей диагностики [5,6]. Спиральная компьютерная томография применяется при отсутствии результатов предыдущих исследований. Она помогает визуализировать тромбоэмболы в легочных артериях до субсегментарного уровня легочных артерий [5,16]. Метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии не инвазивен и высоко информативен. Он основан на внутривенном введении меченных технецием (Tc99m) частиц макроагрегатов альбумина и позволяет выявить участок легких с нарушенным кровоснабжением — «холодный очаг». [5,6]. Для ТЭЛА характерно выявление гипопер фузии легких на фоне нормальной вентиляции (перфузионно-вентиляционное несоответсвие) [5]. Ангиопульмонография является одним из самых информативных методов диагностики легочных эмболий, так как позволяет верифицировать дефект наполнения сосуда и его «ампутацию» в результате закупорки тромбом, что позволяет определить точную локализацию даже малых тромбов до 1–2 мм в субсегментарных артериях. Однако, его применение ограниченно в связи с высоким риском осложнений и значительной лучевой нагрузки на плод [3,5,20]. При ТЭЛА у беременных и после родов стратегия лечения зависит от степени риска и по некоторым позициям отличается от стандартной. Лечение подтвержденной тромбоэмболии разделяется на симптоматическое и специфическое [5,6,9]. В рамках симптоматической терапии: проводятся реанимационные мероприятияя оксигенотерапия, при необходимости — искусственная вентиляция легких (при нарастающей гипоксемии, paO2< 60 мм. рт. ст); при падении уровня систолического артериального давления (САД).

При предполагаемой или установленной ТЭЛА с наличием шока или гипотензии необходима немедленная гемодинамическая и дыхательная поддержка. Острая ПЖ-недостаточность с низким системным выбросом ведет к смерти больных. Больные с массивной и субмассивной ТЭЛА должны быть госпитализированы в отделение (палату) интенсивной терапии. У больных с ТЭЛА и сниженным сердечным выбросом, артериальной гипотонией или шоком используют в основном негликозидные средства с положительным инотропным действием, вазопрессоры (добутамин, допамин, норадреналин и др.) и введение плазмозаменителей. 1. Использование кровезаменителей является необходимым условием при шоке или гипотензии. Довольно быстрое (» 20 мл/мин) внутривенное введение, как правило, £ 500 мл плазмозаменителя (реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия и др.) можетПри проведении антикоагулянтной терапии следует осуществлять тщательный мониторинг гемостаза (табл. 5). Некоторые авторы рекомендуют одновременно с применением гепарина назначать препараты кальция в дозе 1500 мг/сутки для профилактики остеопороза [8,23]. В таблице 2 приведена схема коррекции дозы НФГ по динамике увеличения АЧТВ. Внутривенную инфузию гепаринов (НФГ и НМГ) необходимо прекратить за 4–6 часов, а подкожное введение за 12–24 часа до родоразрешения [6,8,23]. При незапланированных родах их отменяют сразу после начала родовой деятельности [6]. Антикоагулянтную терапию необходимо проводить 3–6 месяцев во время беременности и 6–12 недель после родов [3,22], а так же до 12 месяцев женщинам с антифосфолипидным синдромом, тромбофилиями и при сочетании тромбофилии с рецидивами венозного тромбоза [6,7,22]. После родов целесообразнее применять НМГ [14,20]. Их назначение возможно через 3–6 часов после родов или 6–8 часов после кесарва сечения. Во избежание возникновения спинальной и эпидуральной гематомы, не рекомендуется проводить региональную анестезию в течениe 24 часов после приема последней терапевтической дозы гепарина и в течение 12 часов после последней профилактической дозы [5,14,20,22]. В связи с выраженными побочными эффектами, применение оральных коагулянтов (варфарин) во время беременности противопоказано [3,22]. Назначение варфарина возможно в послеродовом периоде со 2–3 дня, параллельно с введением гепаринов, стартовая доза препарата 5 мг в сутки. По достижении увеличения МНО (контроль 1 раз в сутки) в 2 раза гепарины отменяются, а терапия варфарином продолжается до 12 недель [5,20]. Кава-фильтры используют только при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии, ее осложнениях и рецидивирующей ТЭЛА с формированием легочной гипертензии, а так же если обширная тромбоэмболия возникает за 2 недели до родов [1,4,21]. Установки кава-фильтров противопоказана при септицемии и неконтролируемой коагулопатии [8,13,23]. Методом выбора родоразрешения у пациенток с ТЭЛА является операция кесарево сечение, которое противопоказано, если пациентка находится в крайне тяжелом состоянии.

1. Использование кровезаменителей является необходимым условием при шоке или гипотензии. Довольно быстрое (» 20 мл/мин) внутривенное введение, как правило, £ 500 мл плазмозаменителя (реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия и др.) можетувеличить сердечный индекс с 1,6 до 2,0 л/мин/м2 , преимущественно у больных с нормальным давлением. Однако агрессивная нагрузка объемом при ТЭЛА может ухудшить ПЖ-функцию вследствие увеличения преднагрузки и усугубить гемодинамические расстройства, поэтому введение жидкости больным с ТЭЛА необходимо под контролем сердечного индекса (СИ).

2. Инотропная поддержка также необходима при тяжелой ТЭЛА. При этом ESC (2008) считает возможным использование следующих препаратов: — добутамин и допамин — основные препараты, использующиеся для инотропной поддержки при ТЭЛА. Повышают сердечный выброс и улучшают транспорт О2 и оксигенацию тканей при устойчивом артериальном РаО2 . Показаны при ТЭЛА с низким сердечным выбросом и умеренной гипотонией. Могут быть использованы как самостоятельно, так и в сочетании 1 : 1 в/в капельно. Использование добутамина/допамина может обсуждаться при низком СИ и нормальном АД. Однако повышение СИ выше физиологической нормы может усиливать вентиляционно-перфузионные несоответствия при дальнейшем перераспределении кровотока для подвергшихся обструкции (частично) и необструктированных сосудов. Добутамин — в/в инфузия 5–20 мкг/кг/мин, допамин — в/в инфузия 5–30 мкг/кг/мин; — норадреналин — используется ограниченно у гипотензивных больных. Улучшает функцию ПЖ через прямой положительный инотропный эффект, коронарную перфузию ПЖ через стимуляцию периферических сосудистых a-адренорецепторов и повышение системного АД. Введение норадреналина (2– 30 мкг/мин в/в капельно) показано только при массивной ТЭЛА со значительным снижением АД (систолическое АД < 70 мм рт.ст.); — адреналин — соединяет положительные свойства норадреналина и добутамина при отсутствии системной вазодилатации. У больных с ТЭЛА может давать положительный эффект; — изопротеринол — кроме инотропного действия индуцирует легочную вазодилатацию, но этот положительный эффект часто нивелируется периферической вазодилатацией.

3. Вазодилататоры — снижают давление в ЛА и легочную сосудистую резистентность. Однако при развитии острой правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, увеличение печени, дилатация ПЖ по данным ЭхоКГ и др.) применение вазодилататоров (нитраты, нитропруссид натрия и т.д.) и диуретиков противопоказано, потому что они, уменьшая преднагрузку и сердечный выброс, могут привести к тяжелой системной гипотензии. Преодолеть это ограничение позволяет ингаляционное введение. Есть некоторые данные об эффективности аэрозольного введения простациклина в лечении легочной гипертензии, вторичной по отношению к ТЭЛА. Ингаляции оксида азота улучшают гемодинамику и обмен газов у больных с ТЭЛА. Использование левосимендана (симдакс) при беременности противопоказано. Повышается интерес к использованию антагонистов эндотелина и ингибиторов фосфодиэстеразы-5 при ТЭЛА, ослабляющих выраженность легочной гипертензии при ТЭЛА. Использование силденафила уменьшает повышение давления в ЛА. Однако в Украине на сегодняшний день зарегистрирована только пероральная форма препарата, хорошо зарекомендовавшая себя при хронической легочной гипертензии, но не позволяющая эффективно использовать препарат при шоке.

4. Коррекция гипоксемии и гипокапнии часто требуется у больных с ТЭЛА, хотя в большинстве случаев эти изменения средней тяжести. Гипоксемия обычно устраняется назальным введением кислорода и редко ИВЛ. Потребление кислорода должно быть минимизировано мероприятиями, снижающими лихорадку и ажитацию, и ИВЛ при повышенной ЧДД. При проведении ИВЛ необходимо ограничивать ее побочный гемодинамический эффект. В частности, положительное интраторакальное давление, индуцированное ИВЛ, может уменьшать венозный возврат и ухудшать ПЖнедостаточность у больных с массивной ТЭЛА. Поэтому может быть применено положительное давление на выдохе (end-expiratory). Низкий дыхательный объем (» 6 мл/кг веса) может быть использован для достижения на вдохе (end-inspiratory) плато давления ниже 30 см Н2 О.

5. Обезболивание — адекватная анальгетическая терапия (с использованием фентанила, морфина, промедола) устраняет/предупреждает развитие рефлекторного болевого шока, уменьшает страх и возбуждение, улучшает адаптацию больного к гипоксии.

6. Антикоагулянтная терапия (АКТ) играет главную роль в ведении больных с ТЭЛА с 1960 г., когда D.W. Barrit и S.C. Jordan доказали необходимость использования АКТ в профилактике смерти и повторных случаев.

Лечение ТЭЛА при беременности основано на использовании нефракционированного гепарина, который может назначаться в течение всей беременности. НМГ практически не проходит через плаценту и находится в грудном молоке в незначительных количествах, однако по нему так же, как и по фондапаринуксу, нет достаточных данных о безопасности применения при беременности, поэтому ESC (2008) их не рекомендует. Режим назначения в/в гепарина основан на величине АЧТВ, которое должно быть определено через 4–6 ч после начального болюсного введения и затем через 3 ч после каждого изменения дозы или ежедневно после достижения целевой дозы. Как правило, в/в введение гепарина начинается с болюсного введения 80 ЕД/кг, с дальнейшей инфузией 18 ЕД/кг/ч, с изменением режима введения в зависимости от АЧТВ (табл. 5). Парентеральная АКТ назначается на 10–14 дней. Целевым уровнем антикоагуляции является достижение уровня международного нормализационного отношения (МНО; INR) в диапазоне 2,0–3,0. Эпидуральная анестезия при родах может быть использована после прекращения введения гепарина через 12 ч. Лечение гепарином возобновляется через 12–24 ч после удаления эпидурального катетера.

7. Тромболитическая терапия — быстро рассасывает тромболитическую обструкцию и оказывает положительный эффект на параметры гемодинамики. В 80 % увеличивается сердечный индекс и в 40 % снижается давление в ЛА через 72 часа после проведения лечения стрептокиназой. Утвержденные ESC (2008) тромболитические режимы при ТЭЛА: стрептокиназа (стрептаза, эберкиназа) — 250 000 МЕ как нагрузочная доза в течение 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч — 12–24 ч. Ускоренный режим — 1,5 млн МЕ за 2 ч. Тромболитическая терапия у беременных назначается только при массивной ТЭЛА (высокий риск, табл. 1). Важным условием для проведения тромболизиса у беременных является КТ-подтверждение ТЭЛА. Среди известных тромболитиков данные при беременности имеются пока только по стрептокиназе. Она не проходит через плаценту, и риск для плода минимален. Однако у 8 % беременных возникают кровотечения, обычно из генитального тракта. В целом 92 % больных ТЭЛА классифицируются как нуждающиеся в тромболизисе в первые 36 ч. Большая польза отмечается до 48 часов, далее эффективность быстро снижается, но тромболизис может быть проведен у больных с ТЭЛА в течение 6–14 дней. Проведение тромболизиса через неделю после эпизода приводит к улучшению, но различия в эффективности с гепарином оказываются несущественными. При проведении тромболизиса необходимо учитывать противопоказания. Противопоказания к фибринолитической терапии у беременных: 1. Геморрагический (или неизвестного происхождения) инсульт в анамнезе. 2. Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес. 3. Недавняя большая травма/хирургия/повреждение головы (3 нед.). 4. ЖКТ-кровотечения в течение 1 мес. 5. Другие известные кровотечения. При возникновении ТЭЛА во время родов предпочтительна хирургическая тромбэктомия, и только если она невозможна, то проводится тромболизис с использованием стрептокиназы.

8. Хирургическая легочная эмболэктомия полезна у больных с абсолютными противопоказаниями к тромболизису или в случае его неэффективности. Несмотря на высокую эффективность тромболитической терапии, важно отметить, что 30–40 % больных с ТЭЛА имеют относительные противопоказания, а у 20 % развиваются различные кровотечения, причем у 3 % внутримозговые.

9. Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация выполняются при наличии проксимальных тромбов ЛА как альтернатива хирургическому лечению. Операция проводится только на крупных сосудах (главный и долевые), а не на сегментарных легочных артериях.

10. Относительно компрессионных повязок нет достоверных данных при ТЭЛА, но при ГВТ ношение эластических чулок уменьшает число новых случаев ТЭЛА с достоверными различиями после 2 лет. При постановке диагноза ГВТ ношение эластических чулок в течение 1 года уменьшает число повторных случаев проксимального ГВТ.

Ведение беременности

Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от тяжести состояния больной, срока гестации, состояния плода, присоединения других акушерских и экстрагенитальных осложнений.

При развитии ТЭЛА в I триместре беременности после купирования кардиопульмонального шока, ликвидации тромбоза и стабилизации состояния женщины беременность следует прервать в связи с тяжестью заболевания, R-облучением плода в ранние сроки беременности, необходимостью продолжительной антикоагулянтной и противотромботической терапии.
При развитии ТЭЛА во II и III триместрах вопрос о сохранении беременности нужно решать индивидуально в зависимости от состояния женщины и жизнеспособности плода. При успешном лечении ТЭЛА, удовлетворительном состоянии пациентки и отсутствии патологии у плода беременность можно вынашивать (но не сохранять !)

Условия для вынашивания беременности после ТЭЛА: интегрированное ведение беременности совместно смежными специалистами (акушерами-гинекологами, гематологами, анестезиологами-реаниматологами, сосудистыми и кардиохирургами); непрерывная антикоагулянтная терапия в течение всей беременности; качественный лабораторный контроль антикоагулянтной терапии; регулярный контроль эхокардиографии легочно-сердечной гемодинамики и компрессионной двухмерной эхографии вен нижних конечностей; непрерывный контроль за состоянием плода.

Беременность следует прервать при тяжелом состоянии женщины (нарастании легочной гипертензии или развитии тяжелой легочной гипертензии), прогрессирующем ухудшении функционального состояния плода, а также присоединении других акушерских и экстрагенитальных осложнений.После перенесенной ТЭЛА на протяжении всей беременности и при родоразрешении женщина должна получать антикоагулянтную терапию.

Общие принципы антикоагулянтной терапии. При ведении беременных с ТЭЛА могут быть использованы антикоагулянты прямого (НФГ, НМГ) и непрямого действия. До 12 недель беременности назначают гепарин (НМГ или НФГ). С 13-й по 34—36-ю неделю переходят на антикоагулянты непрямого действия. После 34—36 недель снова назначают гепарин (НМГ или НФГ). Эта схема позволяет, с одной стороны, осуществлять эффективную профилактику тромбозов и эмболий, а с другой — избежать пороков развития и гибели плода [37, 45, 51]. Методом выбора при беременности является антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами. Однако данный способ антикоагулянтной терапии весьма дорогостоящ, поэтому его использование в повседневной медицинской практике ограничено.

Ведение родов

Акушерская тактика родоразрешения зависит от тяжести состояния пациентки, наличия или отсутствия кава-фильтра, состояния плода, присоединения акушерских осложнений, наличия другой экстрагенитальной патологии. Если вынашивание беременности проходило на фоне комплексной антикоагулянтной терапии, методом выбора при родоразрешении является кесарево сечение, так как вероятность геморрагических осложнений у плода при родоразрешении через естественные родовые пути значительно возрастает [10, 12, 23, 25].

Абсолютными показаниями к родоразрешению путем операции кесарева сечения после перенесенной ТЭЛА являются тяжелое состояние пациентки (легочная гипертензия), отсутствие кава-фильтра, внутриматочная гипоксия плода, сочетание акушерской и экстрагенитальной патологии, угроза развития геморрагических осложнений у плода.

При отсутствии кава-фильтра вслед за оперативным родоразрешением сосудистый хирург выполняет пликацию нижней полой вены механическим швом или им-плантацию зонтичного кава-фильтра. При оперативном родоразрешении целесообразно провести хирургическую стерилизацию.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при удовлетворительном состоянии женщины, давности эпизода ТЭЛА более 1 мес, наличии имплантированного кава-фильтра, удовлетворительном состоянии плода и отсутствии угрозы развития у него геморрагических осложнений.

Во всех случаях при родоразрешении женщин после перенесенной ТЭЛА необходимо интегрированное ведение роженицы смежными специалистами, широкое использование анальгетиков и спазмолитиков, продолжение антитромботической терапии НМГ, проведение физиологической гемодилюции, применение трансфузии гепаринизированной плазмы, эластической ком-прессии нижних конечностей.

Методом выбора анестезиологического обеспечения при оперативном родоразрешении в случае наличия артериальной легочной гипертензии и отсутствия дыхательной недостаточности является спинальная анестезия. При использовании спинальной или эпидуральной анестезии при назначении НМГ соблюдают рекомендации, разработанные FDA: 1) спинальная пункция возможна только через 10—12 ч после начальной профилактической дозы НМГ; 2) необходимо удалить, если возможно, спинальный катетер перед началом введения гепарина; 3) если катетер остается на месте, его удаляют через 10 — 12 ч после последней инъекции НМГ и за 2 ч до следующей; 4) необходимо отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной или эпидуральной пункции; 5) следует избегать применения НПВС [33, 50, 51].

Ведение послеродового периода

Особенности ведения раннего послеродового периода: интегрированное ведение смежными специалистами, продолжение гепаринотерапии (НМГ или НФГ) с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия (варфарин или фенилин), качественный лабораторный контроль п

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒