Ремиссия.

132. Железодефицитная анемия (ЖДА). Определение, этиология, обмен железа в организме, патогенез.

ЖДА – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся снижением: Fe в организме, синтеза железосодержащих белков, тканевых ферментов и гема.

Характеристика: гипохромная, микроцитарная, гипорегенераторная, гипосидеремическая, нормобластическая.

Этиология (вследствии нарушения кровообразования):

· Недостаточное поступление Fe с пищей (недостаточное питание, анорексия, вегетарианство)

· Нарушение усвоения Fe (агастральные, анэнтеральные состояния, ахлоргидрия)

· Повышенная потребность организма в Fe (беременность, лактация, пубертат, лечение В₁₂-дефицитной анемии)

· Повышенные потери Fe (хронические кровопотери: менструация, ЖК-кровотечения, донорство, гематурия)

Патогенез – снижение синтеза гемоглобина = циркуляторно-гипоксический синдром + снижение активности железосодержащих ферментов

Обмен железа в организме:

В организме содержится 3-4 г железа.

· Гемоглобиновый фонд (65,5%)

· Тканевый фонд (4,5%)

· Транспортное железо (0,1%) – в составе трансферрина

· Депо железа (31%) – ферритин, гемосидерин.

Поступление Fe с пищей:

v Гемовое железо (Fe⁺²):

· Всасывание мукоидной клеткой кишечника

· Транспорт трансферрином в системный кровоток.

v Негемовое железо (Fe⁺³):

· Попадание Fe⁺³ в HCl/vit C → Fe⁺²

· Всасывание эпителиоцитами кишечника Fe⁺²

· В эпителиоцитах ДПК и тощей кишки (могут слущиваться):

o Апоферритин + Fe⁺² → ферритин- Fe⁺³

o Fe⁺² + ферроксидаза → трансферрин-Fe⁺³ → системный кровоток → ткани.

133. Железодефицитная анемия. Клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз.

Стадии развития ЖДА:

I. Прелатентный дефицит Fe – нет клинических проявлений, снижение ферритина в сыворотке крови ниже 12 мкг/л.

II. Латентный дефицит Fe – нарушение дыхательной функции тканей - клинические признаки тканевого гипосидероза, уменьшение депонированного железа и транспортного пула.

III. Собственно ЖДА (клиническая, манифестация железодефицита) – снижение гемоглобина и эритроцитов (Эр.).

Клиническая картина:

v Анемический синдром:

· Симптомы: слабость, быстрая утомляемость, шум в ушах, головокружение, обмороки, одышка при физической нагрузке, головные боли, сердцебиение, снижение умственной работоспособности.

· Объективно:бледность кожных покровов и слизистых оболочек (конъюнктивы), систолический шум на верхушке сердца и крупных сосудах (чаще во 2 м/р справа (аорта) и слева (ЛА)) и ярёмными венами в вертикальном положении – «шум волчка», тахикардия, изменение АД (чаще гипертензия), расширение границ относительной сердечной тупости.

· Лабораторно: снижение Hb и MCН (<27 пг; ср. содержание Hb в Эр.), микроцитоз и гипохромия (ЦП <0,85), анизоцитоз и пойкилоцитоз.

v Сидеропенический синдром:

· Симптомы:мышечная общая слабость и слабость сфинктеров – энурез у детей и недержание мочи (у взрослых; при чихании, натуживании), извращения вкуса и обоняния, дистрофические изменения эпителия (сухость и шелушение кожи, расслоение и ломкость ногтей (койлонихии – ложкообразные ногтевые пластинки), ломкость и выпадение волос (вплоть до алопеции), сухость во рту, аннулярный стоматит, глоссит, хейлит.

· Лабораторно: снижение СЖ < 12,5 мкмоль/л.

v Геморрагический синдром(при длительном манифестном течении ЖДА):

вследствие нарушения целостности мелких сосудов (артериол, капилляров), дистрофические изменения внутренних органов:

o сердца – анемическая кардиомиодистрофия, тахиаритмии, АГ;

o глаз – снижение остроты зрения, дистрофия сосудов сетчатки,

o почек – ишемия почки с активацией фиброгенеза (гломерулосклероз),

o ЦНС – энцефалопатия (снижение памяти, мышления, внимания; и других органов).

Диагностика:

1) Расспрос и анамнез (питание, операции, полименорея)

2) Данные осмотра (кожа, слизистые оболочки, дериваты кожи),

3) ОАК: анемия (снижение Hb менее 110 г/л и Эр. менее 3,8*10¹²/л), микроцитоз (диаметр Эр. < 7,0 мкм, MCH <80 фл, MCV < 26 пг) и гипохромия (ЦП <0,85), ретикулоциты снижены или в норме.

4) Биохимический анализ крови: сидеропения (СЖ < 12,5 мкмоль/л), повышение ОЖСС (> 85 мкмоль/л), трансферрина (норма= 2,5-3,8 г/л), снижение ферритина (муж < 30 мкг/л, жен<16 мкг/л).

(ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки)

5) Анализ кала на скрытую кровь: реакция Грегерсена, гваякова проба.

6) Инструментальная диагностика: ФГДС (эрозии и язвы пищевода, желудка, ДПК), ректороманоскопия (колоноскопия).

7) Консультация специалистов: гинеколога, хирурга, гастроэнтеролога, гематолога.

134. Железодефицитная анемия. Лечение (препараты, способ введения, длительность, отношение к гемтрансфузиям).

Принципы терапии ЖДА:

· назначение лекарственных железосодержащих препаратов, поскольку, возместив дефицит железа в организме иными способами невозможно;

· использование преимущественно препаратов железа для перорального приема и избежание одновременного приема средств, снижающих всасывание железа;

· назначение препаратов железа в адекватных дозах, которые рассчитываются для каждого конкретного больного с учётом массы его тела и терапевтического плана лечения;

· достаточная длительность насыщающего курса лечения препаратами железа, составляющая при анемии:

o лёгкой степени - 3 мес;

o средней степени - 4,5 мес;

o тяжёлой степени - 6 мес;

· преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации СФ;

· необходимость контроля эффективности терапии препаратами железа.

Этапы лечения:

A. Купирование анемии

B. Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме) 1,5-3 месяца.

C. Поддерживающая терапия

a. Суточная доза = 150-200 мг.

b. Курсовая доза:

Уровень сыв. Fe	Мг железа
10-12
8-10
Менее 8	6500-7000

Лечение ЖДА:

· Образ жизни: избегать переохлаждения, чрезмерных и физических перегрузок; плановое посещение специалистов (стоматолога, гинеколога) для своевременного лечения очагов воспаления.

· Питание: сбалансированное (мясные продукты и фрукты, овощи). Желательно употребление мяса, рыбы, печени.

· Медикаментозное: препараты железа: ионные солевые Fe⁺² и препараты на основе гидроксид полимальтозного комплекса(ГПГ):

o При лёгкой и средней степени тяжести - перорально – мальтофер (Fe⁺³1 tab. = 100 мг), сорбифер дурулес (Fe⁺²1 tab. = 100 мг).

o При тяжёлом течении – парентерально: феррумЛек, ферростат, жектофер, мальтофер (все 4 ЛС содержат в 2 мл 100 мг железа, 1 и 4 вводить инъекционно).

Лечение длительное с контролем показателей крови (ферритин, СЖ, Hb).

· Хирургическое: язвенная болезнь Ж. или ДПК – гемостаз (аргоноплазменная коагуляция, клипирование, гастрэктомия), полипы кишечника – полипэктомия и др., миома матки – эмболизация маточный артерий; и т.д.

135. В₁₂-дефицитная анемия (ВДА). Этиология, обмен В₁₂ в организме, патогенез.

ВДА (пернициозная анемия) – это группа заболеваний, которая независимо от причин дефицита vit-B₁₂(цианкобаламин) характеризуется появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостно-мозговым разрушением эритрокариоцитов, снижением количества эритроцитов, в меньшей степени гемоглобина (гиперхромная), тромбоцитопенией, лейкопенией, нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой ЖКТ и изменениями НС в виде фуникулярного миелоза.

Характеристика: гиперхромная, мегалоцитарная, диспластическая, мегалобластическая, нормосидеремическая.

Этиология (вследствии нарушения кровообразования):

· отсутствие внутреннего фактора Касла (аутоиммунный, атрофический гастриты, гастрэктомия, рак желудка)

· нарушения всасывания (резекция тонкой кишки, энтериты, панкреатиты)

· конкурентное поглощение широким лентецом, дисбактериоз

· повышенная потребность (быстрый рост, хронические заболевания)

· алиментарная недостаточность (строгая вегетарианская диета)

· нарушение транспорта В₁₂-аутосомно-рецессивно наследуемый дефект

· нарушение метаболизма клетки (отравление закисью азота)

Патогенез – нарушение синтеза ДНК, процессов пролиферации.

Обмен В₁₂ в организме:

В организме содержится 5 мг цианкобаламина – полное истощение запасов наступает только через 3 года, при отсутствии поступления.

Поступление В₁₂ с пищей:

v Классический путь всасывания:

· В желудке vit-B₁₂ + внутренний фактор Касла → [vit-B₁₂] (комплекс)

· В подвздошной кике связывается со специфическими рецепторами и всасывается путем эндоцитоза → высвобождение витамина в кровоток

· В кровотоке связывается с:

o Транскобаламином I – циркулирующее депо

o Транскобаламином II – основной переносчик

· В печени и почка – превращается в коферментные формы: метилкобаламин, дезоксиаденозинкобаламин.

v Альтернативный путь – всасывание без внутреннего фактора Касла (только для больших до витамина)

Физиологическая роль:

· Участвует в нормальном эритробластном кроветворении: из уридин-монофосфата образуется тимидин-монофосфат, который включается в ДНК.

o Нарушение этой реакции ведёт к мегалобластному типу кроветворения.

· Участвует в нормальном обмене жирных кислот
(5-дезоксиаденозилкобаламин, катализирует образование янтарной кислоты из метилмалоновой)

o При нарушении обмена ЖК идет повреждение структуры билипидного слоя, а также нарушение функции мембран нервных клеток.
Нарушается превращение гомоцистеина в метионин, вызывая дефицит S-аденозил-метионина– основного белка миелина, приводя к нарушению передачи нервного импульса.

136. В₁₂-дефицитная анемия. Клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз.

Клиническая картина:

v Анемический синдром – см. 133 вопрос.

v Гастроэнтерологический синдром:

· Диспепсические расстройства: анорексия, запоры и поносы, боли в животе, дисфагия.

· Глоссит Гунтера («лакированный» - красный) язык, атрофический гастрит, снижение желудочной секреции.

· Увеличение печени.

v Синдром нейропсихических расстройств:

· Фуникулярный миелоз (ФМ): парестезии и постоянные лёгкие болевые ощущения в мышцах нижних конечностей, мышечная слабость «ватные ноги», нарушение обоняния, слуха и вкуса, могут быть психические нарушения; импотенция, нарушения походки (атаксия), нарушение зрения (центральная скотома), постуральная гипотензия.
ФМ - демиелинизация задних боковых столбов спинного мозга с последующим их склерозом.

· Возможны: головные боли, головокружения, шум в ушах, снижение памяти, вплоть до развития энцефалопатии: снижению памяти и интеллекта, психомоторному возбуждению, агрессии, зрительным и слуховым галлюцинациям, афазии, недержанию мочи.

v Гематологический синдром –изменения в ОАК и костном мозге.

Диагностика ВДА:

1) Расспрос и осмотр больного

2) ОАК: гиперхромная анемия (ЦП > 1,05), анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроовалоцитоз, шизоцитоз, полихроматофилия, появляются в эритроцитах тельца Жолли-Хауэлла (остатки ядер эритробластов) и кольца Кебота (остатки ядерной мембраны), ретикулоцитопения (менее 0,5%), нейтропения (с гиперсегметацией), у ½ больных тромбоцитопения, MCV увеличен до 95-150 фл, MCH увеличен до 33-38 пг (умеренная анемия) или 56+ пг (тяжелая анемия), MCHC в пределах нормы, наличие мегалобластов в костном мозге, отсутствие оксифильных форм мегалобластов –«синий КМ» (в стернальном пунктате).

3) Биохимический анализ крови: повышение содержание непрямого билирубина и ЛДГ (преимущественно 1 и 2 фракции), наличие в крови аутоантител к париетальным клеткам, снижение цианокобаламина, повышен уровень метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

4) Рентгенологическое исследование желудка: аутоиммунный гастрит типа А (нарушение рельефа слизистой, конвергенция складок).

137. В₁₂-дефицитная анемия. Лечение.

Принципы лечения:

· Не начинать терапию до установления диагноза анемии

· Назначать строго патогенетическую терапию

· Не проводить терапию бесконтрольно

Лечение ВДА:

· Образ жизни: избегать переохлаждения, чрезмерных и физических перегрузок.

· Питание: сбалансированное (мясные продукты и фрукты, овощи). Желательно употребление мяса, рыбы, печени.

· Воздействие на этиологический фактор: дегельминтизация при инвазии широким лентецом, заместительная терапия ферментами при органических поражениях кишечника, нормализация микрофлоры кишечника.

· Патогенетическая терапия: парентеральное введение vit-В₁₂, нейтрализация АТ к гастромукопротеину или к комплексу «гастромукопротеин-vit-B₁₂

· Госпитализация – при тяжёлой анемии для переливания эритромассы.

· Медикаментозное: препараты цианокобаламина инъекционно:

o Терапия насыщения: vit-В₁₂ 1000 мкг в первые 3 дня (до ретикулоцитарного криза), а затем по 500 мкг ежедневно до нормализации уровня гемоглобина – до 1,5 месяцев.

o Терапия депонирования: 1000 мкг в/м 1 раз в неделю 2 месяца

o Терапия насыщения: 1000 мкг в/м 1 р/месяц 6 мес., в некоторых случаях пожизненно

o При фуникулярном миелозе: цианкобаламин вводится в/м по 500-1000 мкг/сут в течение 10 дней, далее –по 1-3 раза в нед. до исчезновения неврологической симптоматики.

123. Острый лейкоз (ОЛ). Определение. Этиология. Патогенез. Классификация острых лейкозов.

Гемобластозы – это группа опухолевых заболеваний системы крови: лейкозы, лимфомы, гематосаркомы.

Лейкозы – это группа опухолевых заболеваний гемопоэтических клеток костного мозга характеризующихся системным, диффузным поражением кроветворной ткани с изменением клеточного состава периферической крови.

ОЛ– это гемобластоз, субстратом которого являются молодые клетки костного мозга – бласты (миелобласты, эритробласты, лимфобласты, монобласты)

Классификация:

· Миелоидный ОЛ – это клональное опухолевое заболевание кроветворной ткани, связанное с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза, следствием которой становится блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток.

· Лимфобластный ОЛ - это клональное опухолевое заболевание кроветворной ткани, связанное с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза, следствием которой становится блок дифференцировки и бесконтрольная пролиферация незрелых лимфоидных клеток: B, T- клеток.

· ОЛ неясной линии дифференцировки.

FAB классификация ОЛ:

Нелимфобластные (миелоидные) лейкозы (ОНЛЛ, ОМЛ)
М0	Недифференцированный лейкоз
М1	Миелобластный лейкоз без признаков созревания клеток
М2	Миелобластный лейкоз с признаками созревания клеток
М3	Промиелоцитарный лейкоз
М4	Миеломонобластный лейкоз
М5	Монобластный лейкоз
М6	Эритромиелоз
М7	Мегакариобластный лейкоз
Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)
L1	Лимфобластный лейкоз с преобладанием малых лимфоидных клеток
L2	Лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами
L3	Лимфобластный лейкоз с преобладанием крупных лимфоидных клеток

Этиология:

· Генетические факторы – хромосомные нарушения (70-80%) и точечные мутации (20-30%)

· Ионизирующее излучение – увеличение заболеваемости после взрыва бомбы в Хиросиме, лучевая терапия онкобольных (3-5%)

· Химические канцерогены – бензол, пестициды, летучие органические растворители, цитостатики.

· ДНК и РНК – содержащие вирусы – HTLV-1,2; вирусы Эпштейн-Барр, Гроссо и Грауса.

· Наследственность.

Патогенез:

1. Лейкозогенный фактор действует на клетку предшественницу кроветворного ряда и при условии наследственной нестабильности генетического аппарата → инактивация антионкогенов и активация протоонкогенов → онкогены = опухолевая трансформация.

2. Трансформированная клетка имеет свойство беспредельности роста → образование клона лейкозных клеток в костном мозге, уход от генов супрессии и апоптоза (p53, Bel-2)

3. Распространение и инфильтрация опухолевого клона навесь костный мозг → угнетение других ростков кроветворения. Развитие пенических синдромов.
Клиника: анемический, геморрагический, инфекционный синдром.

4. Метастазирование по всему организму: появление внекостномозговых очагов кроветворения (ЛУ, селезёнка, печень) = местная дисфункция.
Клиника: метастатический синдром, интоксикационный синдром, органные нарушения.

5. Опухоль из моноклоновой превращается в поликлоновую (опухолевая прогрессия), атипизм опухолевых клеток

124. Острый лейкоз. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Схемы терапии.

Клиническая картина – этапы:

1. Этап развернутых клинических проявлений, первый острый период, время от первых клинических синдромов, установления диагноза, начало лечения до получения эффекта лечения.

2. Ремиссия.

a. Полная клинико-гематологическая ремиссия – нормализация клинической симптоматики (не менее 1 месяца), анализов крови и костного мозга с наличием в миелограмме не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов, может быть незначительная анемия (Hb не ниже 100 г/л), небольшая тромбоцитопения (не менее 100*10⁹/л).

b. Неполная клинико-гематологическая ремиссия – состояние, при котором нормализуется клинические показатели и гематограмма, но в пунктате костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток.

3. Рецидив заболевания – реверсия лейкозного процесса к прежним показателям в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контролирующего действия цитостатической терапии. Клиника более выражена, чем на первой стадии и труднее поддаётся терапии. В костном мозге нарастает бластоз, в периферической крови – цитопения.

4. Терминальная стадия – завершающий этап опухолевой прогрессии при полном истощении нормального кроветворения, резистентности к цитостатической терапии.

Клинические синдромы:

· Анемический:угнетение нормального гемопоэза, разрушение циркулирующих эритроцитов АТ и токсинами. Симптомы гемической гипоксии.

· Геморрагический синдром: угнетение тромбоцитопоэа, разрушение циркулирующих тромбоцитов АТ и токсинами. Симптомы - кровотечения из носа, дёсен, ЖКТ.

· Интоксикационный синдром: интоксикация продуктами распада нормальных и лейкозных клеток. Симптомы - лихорадка, ночной пот, слабость.

· Вторичный иммунодефицит: угнетение нормального лейкопоэза, структурный и функциональный дефект гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов. Наблюдается подверженность к инфекциям.

· Метастатический (гиперпластический) синдром: появление внекостномозговых очагов кроветворения. Симптомы – увеличение ЛУ, сдавление ими органов и появление соответствующей симптоматики, гепатоспленомегалия, боль в области печени, инфаркты и разрывы селезёнки, увеличение тимуса, лейкемиды (уплотнения) кожи, нейролейкоз (лейкемический менингит, парезы, параличи), боли в костях.

Диагностика:

1) ОАК: угнетение нормального гемопоэза (пения или цитоз), бластемия, феномен «провала» - нет промежуточных форм клеток.

2) Пункционная биопсия костного мозга – миелограмма (бластов более 20%).

3) Трепанобиопсия подвздошной кости – проводится, когда цитологический анализ миелограммы не позволяет поставить диагноз.

4) Цитохимическое исследование:

a. Эритробластный ОЛ – гликоген глыбками и диффузно.

b. Миелобластный ОЛ – миелопероксидаза, хлорацетат-эстераза, гликоген диффузно.

c. Лимфобластный ОЛ – гликоген глыбками, кислая фосфатаза.

d. Монобластный ОЛ – неспецифическая эстераза (α-нафтил-эстераза)

e. Промиелоцитарный ОЛ – кислые сульфатированные мукополисахариды.

f. Мегакариобластный.

g. Недефференцируемый.

5) Иммунофенотипический метод – определение СD-маркеров:

a. С помощью моноклональных АТ

b. Проточная цитометрия.

6) Цитогенетическое исследование – определение хромосомных аномалий и точечных мутаций.

Этапы терапии ОЛ:

1. Индукция ремиссии – период начального лечения, целью которого является максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы и достижение полной ремиссии.

2. Консолидация ремиссии – закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта.

3. Поддерживающая терапия (противорецидивная).

4. Профилактика нейролейкемии (для некоторых вариантов ОЛ) – этот этап распределяется на все периоды (1-3) лечения.

Схема терапии:

A. Цитостатическая терапия:

I. этап - индукция ремиссии по спец. программам:

a. ОМЛ - программа "7+3" - в/в:

o цитабарин по 100 мг/м² каждые 12 часов в течение 7 дней;

o рубомицин по 45 мг/м² в день в первые 3 дня;

b. ОЛЛ-программа 4-6 недельной индукции:

o винкристин 2 мг в/в в 1, 8, 15 ,22-й дни;

o рубомицин в/в 50 мг/м² с 1-го по 3-й день;

o преднизолон внутрь по 60 мг/м² ежедневно с 1-го по 28-й день;

o L-аспарагиназа по 6000 ЕД/м² в/в с 17-го по 28-й день.

II. этап - консолидация (закрепление 1-2 курса).

III. этап - профилактика нейролейкоза (интралюмбальное введение цитостатиков, иногда в сочетании с облучением головного мозга до 25 Гр).

IV. этап-терапия в ремиссии (для профилактики рецидивов).

12 3 Следующая ⇒