Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений в данной анкете.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений в данной анкете.

Дата_______________ Подпись___________________

Я, согласно ст.32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», даю информированное согласие на оказание медицинской помощи, на консультацию и госпитализацию в территориальное ДСОК ребенка при острых состояниях или обострении хронических заболеваний

Дата_______________ Подпись___________________

Список доверенных лиц, с которыми ребенок может покинуть территорию лагеря

(по разрешению законных представителей/ родителей)

Ф.И.О.	Контактные и паспортные данные	Степень родства

«____»________202__ г. ________________________
(подпись) * Сведения, указанные в анкете, будут доступны директору лагеря, врачу, педагогам и инструкторам, работающим с ребенком.

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в оздоровительной организации

Я,

^{Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, иного законного представителя}

Даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку

^{Ф.И.О. ребенка, от имени которого, выступает законный представитель}

«______» ___________ _________г. рождения, чьим законным представителем я являюсь,

Проживающего по адресу:

^{фактический адрес проживания ребенка}

^{___________________________________________________________________________}

При оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации, на предложенное мне медицинское вмешательство:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.

3. Антропометрические исследования, спирометрия, динамометрия.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6.Введение лекарственных препаратов по назначению врача при неотложных и экстренных состояниях.

7.Прием таблетированных лекарственных препаратов по показаниям при обращаемости ребёнка в медицинский кабинет.

Я ознакомлен(а) с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а так же уведомлен(а) в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному мною телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.

Я поставил(а) в известность обо всех проблемах с моим (моего ребёнка) здоровьем:

· Аллергические проявления________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

· Индивидуальная непереносимость лекарственных средств ____________________________

_______________________________________________________________________________

Я ознакомился (ась) со всеми пунктами настоящего документа, получил (а) необходимые пояснения понял (а) суть подписанного документа и согласен (а) с ним.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику оздоровительной организации.

Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной организации с «____» ___________20___г. до «_____» ___________20___г.

V № тел.

^{подпись}

^{Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя}

^{подпись}

^{Ф.И.О. уполномоченного лица оздоровительной организации}

V«________» ____________________20________г.

^{Дата оформления добровольного информированного согласия}

⇐ Предыдущая 12