Привычный уровень физической активности

Уровень вашей активности в течение дня(отметить)
Низкий	средний	высокий

Рост		Давление
Вес		Самочувствие

Цель тренировок:

(отметить галочкой)

	Снижение веса		Коррекция осанки
	Уменьшение объемов		Улучшение подвижности суставов
	Увеличение мышечной массы		Избавление от болей
	Улучшение гибкости		Развитие координации, баланса
	Увеличение двигательной активности		Улучшение физических показателей

Другая цель:_________________________________________________________________________

Противопоказания и ограничения(отметить)

Наличие потенциально опасных субъективных ощущений В настоящее время имеются:
1.1. Дискомфорт или боли в груди при нагрузке или в покое; боль в левой половине нижней челюсти/ шеи, левой руке	да	нет
1.2. Неприятное ощущение сильного или нерегулярного сердцебиения при нагрузке или в покое …	да	нет
1.3. Одышка при небольшой нагрузке или в покое …	да	нет
1.4. Потемнения в глазах, головокружения, обмороки, потеря равновесия …	да	нет
1.5. Отечность лодыжек	да	нет
1.6. Чувство жжения, боль, судороги в нижних конечностях при ходьбе на малые дистанции	да	нет
1.7. Другие известные клиенту причины, по которым ему следует ограничить физическую активность (перечислить)_______________________________________	да	нет

Привычный уровень физической активности

2.1. В течение как минимум последних 3 (трех) месяцев проводятся регулярные тренировки длительностью не менее 30 минут в день	да	нет
2.2. Имею актиности (зарядка, прогулки более 40 мин., бег, бассейн) с частотой не менее 3 (трех) раз в неделю	да	нет

Наличие диагностированных заболеваний

Были в прошлом или есть в настоящее время:

3.1. Инфаркт миокарда	да	нет
3.2. Катетеризация сердца, коронарная ангиопластика, операции на сердце, трансплантация сердца	да	нет
3.3. Нарушения сердечного ритма, кардиостимулятор/имплантируемый сердечный дефибриллятор	да	нет
3.4. Врожденные пороки сердца, патологии сердечных клапанов, сердечная недостаточность …	да	нет
3.5. Сахарный диабет	да	нет
3.6. Заболевания почек	да	нет