подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│В почтовое │В ____________________________________________________│

│отделение, │ (название банка (кредитной организации), номер │

│расположенное │ отделения, филиала, офиса) │

│в Ленинградской │номер счета __________________________________________│

│области, которое │ (в случае перечисления на банковскую карту│

│обслуживает │______________________________________________________│

│население по моему│ необходимо указать номер счета, а не карты) │

│месту жительства │┌────┐ │

│(указать адрес или││ │ просим поставить отметку "V", если номер счета│

│номер почтового ││ │ относится к национальной платежной карте "Мир" │

│отделения) │└────┘ │

│ │(клиент кредитной организации представляет справку│

│__________________│(распечатку с сайта кредитной организации) о│

│ │реквизитах для перечисления средств на банковский счет│

│ │в рублях Российской Федерации) │

└──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

├───┤

│ │ направить по почте, указать адрес ___________________________________

├───┤

│ │ направить по электронной почте, указать адрес электронной почты

└───┘ _________________

_______________ ____________________________________________ ____________

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (дата)