подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт, св-во о рождении; номер, серия, кем и года выдан)

Адрес проживания

(Форма)

В __________________________________________________________ ^{(наименование филиала ЛОГКУ ЦСЗН по месту жительства)} от заявителя ____________________________________________________________ ^{(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)} _______________________________________________________________________

Адрес места жительства заявителя ________________________________________ ^{_____________________________________________________________________________________________} ^{(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)} Адрес места пребывания заявителя________________________________________ _______________________________________________________________________ ^{(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)}

телефон/e-mail _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременной денежной выплаты

Прошу назначить мне единовременную денежную выплату как лицу, зарегистрированному в качестве индивидуального предпринимателя, деятельность которого приостановлена, в связи с ограничениями, установленными нормативными правовыми актами, изданными в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции, и несовершеннолетним членам моей семьи:

ИНН ИП __________________________________________________

наименование ИП __________________________________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Предупрежден (предупреждена) о том, что:

при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а

также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении

единовременной денежной выплаты, предусмотрена уголовная

ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Уведомлен (уведомлена) о том, что возврат излишне выплаченных средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

______________ ____________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

12 3 Следующая ⇒