Как лечить бешенство?

ЗАНЯТИЕ №4.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИЯМИ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ: бешенством, столбняком, ВИЧ-инфекцией.

Как лечить бешенство?

При укусе или ослюнении человека бешеным или подозрительным животным рекомендуются процедуры по оказанию первой медицинской помощи, которые включают немедленное и тщательное промывание раны в течение минимум 15 минут водой с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веществами, которые убивают вирус бешенства, наложение стерильной повязки. Все дальнейшие мероприятия осуществляют под наблюдением врача-рабиолога в травматологических пунктах или кабинетах, где есть соответствующие вакцины и специфический иммуноглобулин.

Края раны в течение 3 суток не вырезают и не зашивают, за исключением повреждений, требующих специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям. Одновременно обязательно проводят экстренную профилактику столбняка. Курс антирабических прививок назначают в случае вероятного или имеющегося инфицирования человека в соответствии с определением принадлежности случаев укусов к определенным категориям контакта согласно рекомендациям ВОЗ. К категории II относятся случаи, когда при укусе произошло сдавливание открытых мест кожи, возникли небольшие царапины или ссадины без кровотечений. При этом необходимо провести местную обработку и немедленно ввести вакцину.

В случае принадлежности случая к категории III - единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи, загрязнения слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими мышами - мероприятия показаны такие же, как при категории II, но с обязательным дополнительным немедленным введением специфического иммуноглобулина.

В нашей стране в соответствии с действующими приказами различают прививки по безусловным и условным показаниям. Прививки по безусловным показаниям назначают при укусах, нанесенных явно бешеными, дикими и неизвестными животными, а также тогда, когда диагноз бешенства у животного остался невыясненным. Для определения дозы и длительности курса прививок учитывают характер контакта (облизывания, укусы различной степени тяжести) и локализацию раны.

Прививки проводят по следующей схеме: по 1,0 мл антирабической вакцины в 0-й (день ввода первой дозы вакцины обозначают как 0-й день), 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни внутримышечно только в дельтовидную мышцу плеча (детям до 5 лет - в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра). Курс из первых пяти прививок имеет в 100% случаев обеспечить выработку организмом специфических антител выше защитного уровня (1:80) до 45-х суток от начала проведения прививок.

Отдаленную дозу вакцины пострадавшему вводят на 90-й день для поддержания титра антител в течение года. Прививки эффективны, если их назначают не позднее 14-го дня с момента контакта с животным. В тяжелых случаях, а также в случае опасной локализации укусов (максимально иннервированные участки тела - лицо, голова, кисти и пучки пальцев, промежности) вакцинацию комбинируют с введением антирабического иммуноглобулина. Это связано с возможностью сокращения инкубационного периода до 7 суток - меньше, чем при выработке поствакцинного иммунитета. Пострадавшему вводят человеческий антирабический иммуноглобулин в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела (гетерологичный - 40 МЕ/кг) и антирабическую вакцину по вышеприведенной схеме.

Условные показания возникают при тяжелых укусах, нанесенных здоровыми животными. Различают их по локализации (перечисленные ранее максимально иннервированные участки тела), а также по распространенности (множественные) и глубине. Если в течение 10-дневного срока наблюдения у животного не возникли признаки заболевания, прививки прекращают. Если же животное заболело или погибло (исчезло) по любой причине, переходят на безусловный (6 инъекций) курс прививок, что создает основу для длительного иммунитета.

В случае единичных укусов в конечности или туловище, нанесенных здоровыми животными, находящимися под ветеринарным наблюдением, и при отсутствии эпизоотологических данных о бешенстве прививки по условным показаниям не проводят.

При подозрении на бешенство показана немедленная госпитализация, а лечение бешенства непременно проходит в условиях стационара. Лечебные мероприятия нацелены на устранение болезненной симптоматики.

Больному предоставляется отдельная палата, обеспечивается максимальный покой, абсолютная тишина. Для снижения возбудимости необходимо назначать различные средства - морфин, натрия тиопентал, седативные препараты. Потерю жидкости восполняют путем парентерального введения солевых растворов, плазмозаменителей, глюкозы. Проводят искусственную вентиляцию легких. Незначительного временного облегчения можно достичь с помощью введения антирабического иммуноглобулина.

В последние годы обсуждается эффективность так называемого лечебного протокола Милуоки, применение которого способствовало выздоровлению двух больных в США и одного больного в Бразилии. Однако в этих случаях заражение произошло через укус летучих мышей, вирус классического бешенства не был выявлен, что вызывает определенные сомнения в его этиологии - не было ли это заболевания, вызванные другими лиссавирусами, для которых описано и спонтанное выздоровление.

Тем не менее, несмотря на все сомнения при лечении бешенства рекомендуют проводить мероприятия этого протокола - введение больного в искусственную кому для того, чтобы обеспечить время на выработку защитных вирусонейтрализирующих антител, применение рибавирина, интерферонов и антирабического иммуноглобулина с целью воздействия на вирус.

Медицинский персонал должен работать в защитной одежде, чтобы предотвратить попадание слюны на кожу и слизистые оболочки.

Лечение столбняка начинается с обязательной госпитализации независимо от тяжести его течения. Целесообразна госпитализация в отделение реанимации или специализированные центры. Транспортировка больного осуществляют медицинским транспортом, оборудованным лекарственными средствами и специальной аппаратурой для управляемого дыхания. Перед транспортировкой для предотвращения судорог вводят противосудорожные препараты.

Терапия столбняка комплексная - сочетание этиотропной, патогенетической, симптоматической. Предполагаются следующие мероприятия:

· противосудорожное лечение,

· хирургическая обработка раны,

· нейтрализация циркулирующего в крови токсина,

· антибактериальная терапия,

· поддержание жизненно важных функций организма,

· устранение гипертермии, ацидоза и обезвоживания,

· профилактика и лечение осложнений,

· правильный режим и уход, полноценное питание.

Первым действием врача при назначении лечения больному столбняком является решение неотложного вопроса: нужен ли миорелаксантный наркоз с искусственной вентиляцией легких или достаточно будет применить введение противосудорожных препаратов и их комбинаций.

Назначение противосудорожных препаратов оказывается крайне важным предшествующим мероприятием для проведения других методов лечения и манипуляций, поскольку выполнение последних без такой подготовки может усилить тетанические судороги с соответствующими негативными последствиями. Для устранения судорог больному изначально создают соответствующие условия - обеспечивают полный покой с исключением всех внешних раздражителей. При легком и средней тяжести течении столбняка назначают диазепам внутримышечно или в клизмах каждые 3-4 ч (или другие бензодиазепины, которые можно вводить парентерально и в клизмах, например, гидазепам, феназепам). Рекомендуют применять литическую (нейроплегическую) смесь, которая включает 2 мл 2%-го раствора хлорпромазина, 1 мл 2%-го раствора тримеперидина (промедола), 2 мл 1%-го раствора дифенгидрамина и 1 мл 0,05% бутилскополамина. Введение диазепама или других бензодиазепинов и литической смеси можно чередовать в течение суток. При местном столбняке без угрозы генерализации бензодиазепины назначают в таблетках. При тяжелом течении максимальное увеличение дозы указанных препаратов не всегда позволяет добиться желаемого результата. В таких случаях для купирования и предотвращения приступов судорог применяют антидеполяризирующие миорелаксанты, которые, являясь антагонистами ацетилхолина, блокируют нервно-мышечную передачу. Их действие обычно дополняют введением бензодиазепинов, антигистаминных препаратов. Можно использовать и деполяризирующие миорелаксанты, однако длительное применение таковых возможно только после перевода больного на ИВЛ с интубацией или трахеотомией и только в реанимационных отделениях.

Выполняют тщательную хирургическую обработку раны, ее ревизию с предыдущей местной анестезией и обкалывание противостолбнячной сывороткой (ППС) в дозе 1000-3000 МЕ. Это распространяется также на затянувшиеся к моменту заболевания небольшие по объему раны, которые нужно раскрыть.

С целью нейтрализации циркулирующего токсина больному как можно раньше вводят гетерогенную лошадиную ППС (100000-200000 МЕ) внутримышечно или внутривенно с предыдущей десенсибилизацией или гомологический человеческий противостолбнячный иммуноглобулин. Лучшим антитоксическим средством считается именно человеческий иммуноглобулин, его лечебная доза составляет 900 МЕ.

При качественной обработке раны, что исключает попадание новых порций токсина в кровь, потребности в повторном введении сыворотки или иммуноглобулина нет. Для создания активного антитоксического иммунитета в дальнейшем применяют столбнячный анатоксин внутримышечно в дозе 0,5 мл троекратно с интервалом 3-5 дней.

На сегодняшний день ВОЗ рекомендует проводить антибактериальную терапию столбняка, прежде всего, метронидазолом внутривенно капельно. Доказано, что этот препарат уменьшает количество столбнячных палочек. Шведский пенициллин, который широко назначался ранее, практически не используют в связи с возможностью усиления спазма мышц и необходимостью очень частого введения. Также возможно назначение доксициклина внутривенно.

Для предотвращения вторичных микробных осложнением (пневмония, сепсис) применяют цефалоспорины 3-4-го поколения и респираторные фторхинолоны. Для снижения АД показан 20%-й магния сульфат внутривенно капельно несколько раз в день. При выраженной тахикардии назначают бета-блокаторы, сердечные гликозиды.

Коррекцию гомеостаза проводят по общим принципам интенсивной терапии. Выраженные метаболические изменения (ацидоз), электролитный дисбаланс являются показанием для назначения соответствующих растворов с учетом характера и степени этих сдвигов (щелочные, полиионные растворы).

При гипертермии возникает необходимость снижения температуры тела - применяют физические методы охлаждения и жаропонижающие средства.

Кроме того, больному нужно назначать питание из расчета 3500-4000 калорий и не менее 150 г белка в сутки через зонд и внутривенно с помощью специальных пищевых смесей. Пероральное питание при тяжелом течении столбняка из-за выраженного тризма и напряжения диафрагмы возможно только жидкой пищей, небольшими порциями и с осторожностью, чтобы не вызвать приступ судорог и асфиксию. Больной столбняком должен соблюдать постельный режим в течение не менее 2 недель после прекращения судорог. Проводят профилактику пролежней, уход за полостью рта.

12 Следующая ⇒